Enfermedad de Parkinson

Descripción General

Definición

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo que afecta al sistema nervioso central (SNC) con rasgos característicos de temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural.

Epidemiología

• Uno de los trastornos neurodegenerativos más comunes
• Incidencia anual: 4,5–21 casos por 100 000 habitantes
• Edad media de inicio: aproximadamente a los 60 años
• Riesgo de por vida: aproximadamente 2% para hombres y 1,3% para mujeres

Etiología

La etiología de la enfermedad de Parkinson no está clara, pero depende de varios factores genéticos y ambientales.

Factores de riesgo

• Factores de riesgo ambientales y no genéticos:
  • Exposición a pesticidas
  • Exposición al dióxido de nitrógeno
  • Antecedentes de lesión cerebral traumática
  • Exposición a disolventes de hidrocarburos
  • Vivir en un entorno rural
  • Vivir cerca de plantas industriales o minas
  • Consumir agua de pozo
  • Se ha demostrado que el uso de 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina causa parkinsonismo irreversible.
  • Exceso de peso corporal
  • Diabetes tipo 2
• Mutaciones genéticas asociadas con la enfermedad de Parkinson:
  • Gen de la alfa-sinucleína (SNCA)
  • Locus del gen de la quinasa 2 repetida rica en leucina (LRRK2)
  • Mutaciones del gen parkin (PARK2)
  • Locus del gen putativo de la cinasa 1 (PINK1) inducida por el homólogo de fosfatasa y tensina (PTEN)

Fisiopatología

Los mecanismos compensatorios en el cerebro pueden disminuir temporalmente los efectos del agotamiento de la dopamina hasta que estos mecanismos sean superados por la progresión de la enfermedad de Parkinson.

• Depleción de las neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia negra→ agotamiento de la dopamina en la vía nigroestriatal → desarrollo de los síntomas motores
• La hiperactividad de la vía indirecta inhabilita funcionalmente el papel de la sustancia negra.
• Cuerpos de Lewy (sello patológico de la enfermedad de Parkinson):
  • Inclusiones neuronales intracitoplasmáticas, redondas, eosinofílicas
  • Contienen proteínas anormales de alfa-sinucleína
  • Observados en:
    • Sustancia negra
    • Locus cerúleo
    • Corteza cerebral
    • Ganglios simpáticos
• Los cambios patológicos en la enfermedad de Parkinson comienzan en el bulbo olfatorio → progresan durante muchos años hasta la corteza cerebral en 6 etapas, llamadas estadificación de Braak:
  • Etapas presintomáticas 1 y 2: los cambios patológicos se encuentran en:
    • Bulbo olfatorio
    • Bulbo raquídeo
  • Etapas 3 y 4: los síntomas comienzan a aparecer a medida que la patología migra hacia:
    • Pars compacta de la sustancia negra
    • Estructuras del mesencéfalo
  • Etapas 5 y 6: el proceso patológico alcanza:
    • Lóbulo temporal
    • Lóbulo frontal

Presentación Clínica

Los signos de la enfermedad de Parkinson son progresivos y aparecen gradualmente durante un largo período de tiempo, ya sean años o décadas.

Manifestaciones motoras cardinales

• Bradicinesia = lentitud en los movimientos:
  • Se observa en aproximadamente el 80% de las personas con enfermedad de Parkinson
  • Disminución de la destreza manual de los dedos
  • Progresa de manera proximal
  • Dificultad para completar tareas simples como atarse los cordones de los zapatos, abotonarse la ropa y recoger objetos pequeños.
  • Marcha con pasos cortos arrastrando los pies
  • Pérdida de la coordinación de los movimientos a medida que avanza la enfermedad
  • Etapas avanzadas: puede ocurrir congelamiento de movimientos.
• Temblor:
  • Temblor en reposo descrito como un “temblor de rodamiento de la píldora”
  • Intermitente en las primeras etapas
  • Disminuye con acción voluntaria
  • Puede afectar las manos, piernas, labios, mandíbula y lengua
  • Exacerbado por la ansiedad, excitación emocional y situaciones estresantes
  • Afectación inicialmente unilateral → progresa a bilateral
• Rigidez:
  • Se observa en 70%–90% de las personas con enfermedad de Parkinson
  • Descrito como una mayor resistencia al movimiento pasivo
  • Comienza unilateralmente → progresa hacia el lado contralateral; permanece asimétrica a lo largo del curso de la enfermedad.
  • Rigidez en rueda dentada = un patrón de resistencia y relajación en los movimientos pasivos
  • La rigidez en “tubo de plomo” también se puede observar en algunos individuos = resistencia tónica que es suave al movimiento pasivo
• Rigidez que afecta a la cara: característica “facies de máscara”
• Inestabilidad postural = deterioro de los reflejos posturales que resulta en una sensación de desequilibrio y tendencia a caer:
  • Generalmente, ocurre en etapas avanzadas de la enfermedad de Parkinson
  • En la “prueba de tracción”, el examinador se para detrás del individuo y tira del individuo por los hombros; es probable que las personas con enfermedad de Parkinson retrocedan unos pasos o se caigan.

Otras manifestaciones motoras

• Deterioro del lenguaje
• Disfunción laríngea y disfagia
• Visión borrosa
• Micrografía
• Postura encorvada
• Mioclonías
• Alteraciones de la marcha:
  • Marcha con pasos cortos y arrastrando los pies
  • Congelación en la marcha
  • Marcha festinada = patrón descrito como pasos cortos y cada vez más rápidos

Síntomas no motores

• Disfunción autonómica que se presenta como:
  • Ortostasis
  • Estreñimiento
  • Diaforesis
  • Dificultades urinarias
  • Disfunción sexual
• Disfunción olfatoria: anosmia
• Trastornos del estado de ánimo, incluyendo depresión y ansiedad
• Dolor y alteraciones sensoriales
• Disfunción cognitiva y demencia
  • Psicosis
  • Alucinaciones
• Trastornos del sueño:
  • Insomnio
  • Somnolencia diurna
  • Trastorno del comportamiento del sueño de movimientos oculares rápidos

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se realiza mediante los antecedentes clínicos y el examen neurológico.

El diagnóstico requiere de 4 cosas:

1. Parkinsonismo motor
2. Ausencia de criterios de exclusión absolutos
3. Al menos 2 criterios de soporte
4. Sin banderas rojas

El parkinsonismo motor, un criterio esencial de la enfermedad de Parkinson, requiere bradicinesia y al menos 1 de los siguientes:

• Temblor en reposo
• Rigidez
• Inestabilidad postural

Criterios de exclusión absolutos (incompatibles con un diagnóstico de enfermedad de Parkinson):

• Anomalías cerebelosas como marcha cerebelosa o ataxia de las extremidades
• Parálisis de la mirada supranuclear vertical hacia abajo o enlentecimiento selectivo de los movimientos sacádicos verticales hacia abajo
• Diagnóstico de demencia frontotemporal dentro de los 1ros 5 años después del inicio de la enfermedad
• Características parkinsonianas restringidas a las extremidades inferiores durante > 3 años
• Tratamiento en el último año con bloqueadores de los receptores de dopamina que pueden estar asociados con parkinsonismo inducido por medicamentos
• Falta de respuesta a dosis altas de levodopa en la enfermedad (al menos) moderada
• Pérdida sensorial cortical (e.g., agrafesia, astereognosis), apraxia ideomotora y/o afasia progresiva
• La neuroimagen funcional del sistema dopaminérgico presináptico es normal.

Criterios de soporte:

• Mejoría drástica de los síntomas con medicamentos dopaminérgicos
• Discinesia inducida por levodopa
• Temblor en reposo de una extremidad (unilateral o bilateral)
• Pérdida olfativa o denervación simpática cardíaca mediante imagenología de medicina nuclear

Banderas rojas (signos de una patología alterna que apuntan hacia otro diagnóstico):

• Progresión rápida del deterioro de la marcha que requiere el uso de una silla de ruedas
• Ausencia de la progresión de los síntomas o signos motores > 5 años
• Disfunción bulbar temprana dentro en los 1ros 5 años después del inicio:
  • Disfonía severa
  • Disartria severa
  • Disfagia severa
• Estridor inspiratorio o disnea
• Insuficiencia autonómica severa en los 1ros 5 años después del inicio de la enfermedad:
  • Disfunción ortostática
  • Retención urinaria severa
• Caídas recurrentes por alteraciones del equilibrio dentro de los 3 años posteriores al inicio
• Flexión involuntaria del cuello o contracturas de manos o pies
• Ausencia de los síntomas no motores comunes en los 1ros 5 años después del inicio de la enfermedad
• Signos inexplicables del tracto piramidal:
  • Debilidad piramidal
  • Hiperreflexia patológica clara
• Parkinsonismo simétrico bilateral

No existen análisis fisiológicos, radiológicos o de sangre para confirmar el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson:

• Es posible que se necesiten estudios por imagenología para descartar otras causas de parkinsonismo (e.g., accidente cerebrovascular):
  • Resonancia magnética (RM)
  • DaTscan: un tipo de tomografía computarizada por emisión de fotón único, que puede visualizar los niveles del transportador de dopamina en el cerebro
• Las pruebas olfatorias y de medicina nuclear para las pruebas autonómicas de denervación simpática cardíaca son útiles para distinguir la enfermedad de Parkinson de otras causas de parkinsonismo (criterios de soporte como los anteriores).

La enfermedad de Parkinson se confirma mediante el hallazgo de cuerpos de Lewy en el análisis post mortem.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es tratar las características motoras y no motoras sintomáticas del trastorno para mejorar la calidad de vida.

Tratamiento

Medidas generales:

• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Soporte emocional

Tratamiento médico:

• La levodopa es el medicamento de elección en personas de cualquier edad con síntomas moderados o severos:
  • Un precursor de la dopamina convertido en dopamina después de cruzar la barrera hematoencefálica
  • Normalmente combinado con carbidopa, que mejora la biodisponibilidad en el SNC
• Inhibidores de la monoamino oxidasa tipo B (IMAO-B) (selegilina, rasagilina, safinamida):
  • Inhiben la enzima monoamino oxidasa para evitar la descomposición de la dopamina, serotonina, norepinefrina y tiramina en el cerebro.
  • Eficaces como tratamiento sintomático precoz para la enfermedad de Parkinson
  • Monoterapia o en combinación con levodopa/carbidopa
• Agonistas dopaminérgicos no ergotamínicos (pramipexol, ropinirol, apomorfina):
  • Indicados para pacientes más jóvenes para posponer el uso de levodopa/carbidopa y evitar los efectos secundarios a largo plazo
  • Monoterapia o en combinación con levodopa/carbidopa
  • No se deben suspender de manera abrupta

Estimulación cerebral profunda:

• Implantación neuroquirúrgica de electrodos estimulantes en la sustancia negra
• Se desconoce el mecanismo de acción exacto.
• Los mejores candidatos son pacientes que:
  • Son más jóvenes
  • Tienen un curso corto de enfermedad
  • Tienen una buena respuesta a la levodopa
• No es recomendado para pacientes con parkinsonismo atípico

Efectos secundarios de la terapia con dopamina

• Náuseas
• Ortostasis: empeorada por la terapia dopaminérgica
  • Puede ser necesario suspender la medicación antihipertensiva
  • Puede ser necesario reducir los agonistas de la dopamina y los IMAO-B
• Discinesia inducida por medicamentos (pueden ocurrir movimientos involuntarios anormales con el uso prolongado de levodopa)
• Confusión y alucinaciones
• Trastornos del control de impulsos → debe reducirse la terapia con agonistas de la dopamina
• Síndrome de desregulación de la dopamina:
  • Trastorno cíclico del estado de ánimo caracterizado por hipomanía o psicosis maníaca
  • La prevención del uso excesivo de medicamentos dopaminérgicos es imprescindible.

Diagnóstico Diferencial

• Temblor esencial: causa neurológica más común de temblores de acción. El temblor esencial suele afectar tanto a las manos como a los brazos y es evidente cuando los brazos se mantienen extendidos o cuando se realizan actividades. El temblor esencial suele ser simétrico.
• Demencia por cuerpos de Lewy: caracterizada clínicamente por demencia con alucinaciones visuales, cognición fluctuante, trastorno del comportamiento del sueño REM y parkinsonismo. La demencia ocurre antes del desarrollo de los signos de parkinsonismo. Los inhibidores de la colinesterasa, antipsicóticos atípicos y ejercicio regular son utilizados para el tratamiento.
• Degeneración corticobasal: forma distintiva del parkinsonismo que es un trastorno del movimiento asimétrico progresivo. Las características cognitivas de la degeneración corticobasal incluyen afasia, apraxia, cambios de comportamiento, pérdida de la función ejecutiva y disfunción espaciovisual. En la imagenología se observa atrofia cortical asimétrica.
• Parálisis supranuclear progresiva: clínicamente se presenta como inestabilidad postural con antecedentes de múltiples caídas. La parálisis supranuclear progresiva es la forma degenerativa más común de parkinsonismo. El trastorno incluye disartria, disfagia, rigidez y síntomas cognitivos. La RM muestra el “signo del colibrí” o atrofia prominente del mesencéfalo sin atrofia pontina. El tratamiento es de soporte, con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Atrofia multisistémica: grupo raro de síntomas neurodegenerativos fatales. La atrofia multisistémica se presenta con parkinsonismo rígido acinético, disfunción autonómica y urogenital, ataxia cerebelosa y signos piramidales. La falta de respuesta a la levodopa puede ayudar a distinguir la atrofia multisistémica de la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica progresa más rápidamente que la enfermedad de Parkinson. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es sintomático, ya que no existen tratamientos modificadores de la enfermedad disponibles.