Distrofias Miotónicas

Las distrofias miotónicas son trastornos genéticos debidos a mutaciones genéticas autosómicas dominantes y tienen 2 formas clínicas principales: distrofia miotónica tipo 1 y distrofia miotónica tipo 2. Las distrofias miotónicas son enfermedades heterogéneas que afectan principalmente a los músculos, pero, a diferencia de otras distrofias musculares, también tienen efectos multisistémicos. Ambos tipos presentan miotonía, debilidad muscular y mialgias; sin embargo, la distrofia miotónica tipo 1 es grave y conlleva una esperanza de vida reducida, mientras que la tipo 2 es leve con una esperanza de vida normal. El diagnóstico se realiza clínicamente, con pruebas genéticas y mediante electromiografía. El tratamiento es principalmente de soporte.

Última actualización: 6 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La distrofia miotónica es una enfermedad muscular hereditaria, autosómica dominante, que provoca incompetencia en la relajación muscular, lo que da lugar a debilidad y desgaste muscular progresivos.

Epidemiología

  • Es el tipo de distrofia muscular más común en personas de ascendencia europea
  • Prevalencia (basada en reportes variables): 1 por cada 2 100–9 000 nacimientos
  • Prevalencia similar entre ambos tipos de distrofia miotónica en Europa

Fisiopatología

  • Distrofia miotónica tipo 1:
    • Mutación del gen DMPK en el cromosoma 19
    • Repetición trinucleotídica de citosina-timina-guanina
    • Resulta en:
      • Empalme y función anormal de otros genes → afectando a las células musculares, cerebrales y cardíacas
      • Provoca una disfunción de los canales de cloruro del músculo esquelético → incapacidad de las fibras musculares para relajarse
    • La expansión prolongada de repeticiones del gen provoca:
      • Presentación más temprana de los síntomas
      • Aumento en la severidad de los síntomas con cada generación subsecuente
  • Distrofia miotónica tipo 2:
    • Mutación del gen CNBP (también conocido como ZNF9) en el cromosoma 3
    • Expansión de las repeticiones de tetranucleótidos de citosina-citosina-timina-guanina
    • Da lugar a un empalme y función similarmente anormales de otros genes

Clasificación

  • La distrofia miotónica tipo 1 también se conoce como Enfermedad de Steinert:
    • Más grave que la tipo 2
    • Las formas de la enfermedad se correlacionan con el tamaño de las repeticiones citosina-timina-guanina Forma congénita:
      • Usualmente > 1 000 repeticiones citosina-timina
      • Se presenta con hipotonía y hasta un 40% de mortalidad
      • Hasta el 80% requiere ventilación mecánica, y la cardiomiopatía contribuye a una muerte temprana
      • Los niños que sobreviven tienen deformidades de los pies, dificultad para alimentarse, discapacidades intelectuales.
      • Los niños desarrollan los signos clásicos de la distrofia miotónica tipo 1 en adultos, a medida que avanza la edad.
    • Forma infantil:
      • Se presenta en < 10 años de edad.
      • Inicialmente se observa un deterioro intelectual y, con el tiempo, síntomas musculares.
      • También se observan anomalías de la conducción (bloqueo auriculoventricular o bloqueo incompleto de rama), especialmente con el ejercicio o las actividades deportivas
    • Forma clásica:
      • Los síntomas se observan entre la 2da y la 4ta década de la vida
      • Debilidad muscular (esquelética y respiratoria), miotonía, cataratas, arritmias y somnolencia diurna
      • Disminución de la esperanza de vida
    • Forma leve:
      • Generalmente < 150 repeticiones de citosina-timina-guanina
      • Miotonía leve, cataratas
      • Edad de aparición: 40 años de media
      • Vida útil normal
  • La distrofia miotónica tipo 2 también se conoce como miopatía miotónica proximal:
    • Más leve que la tipo 1
    • Solo se presenta en adultos
    • Edad de presentación: de la adolescencia a los 60 años

Presentación Clínica

Ambos tipos de distrofia miotónica causan miotonía (contracción muscular sostenida) con dificultad o retraso para la relajación después de contraerse.

Distrofia miotónica tipo 1

Síntomas:

  • Debilidad muscular:
    • Afecta a los músculos faciales:
      • Mejillas huecas
      • Ptosis palpebral
      • Mandíbula caída
      • Ptosis
    • La debilidad de los músculos distales de la mano y del pie progresa después de años.
    • La marcha y la estabilidad se deterioran lentamente.
    • Riesgo significativo de caídas
    • Dificultad para mantener la cabeza en alto debido a la debilidad de los músculos del cuello
  • Mialgias
  • Miotonía:
    • Incapacidad para relajar músculos después de una contracción sostenida
    • Hallazgos frecuentes:
      • Empuñadura sostenida de la mano
      • Percusión de la eminencia tenar → el pulgar se flexiona y luego se relaja lentamente
    • Agravada por el frío y el estrés
    • Afecta:
      • Mandíbula
      • Lengua
      • Músculos pequeños de las manos

Manifestaciones asociadas:

  • Cardíacas:
    • Defectos de la conducción y arritmias
    • Cardiomiopatía e insuficiencia cardíaca
  • Respiratorias:
    • Hipoventilación
    • Insuficiencia respiratoria
  • Cataratas
  • Hipogonadismo primario:
    • Atrofia testicular
    • Insuficiencia ovárica
    • Infertilidad
  • Alopecia frontal
  • Gastrointestinales:
    • Síntomas similares a los del intestino irritable
    • Disfagia
  • Posible deterioro cognitivo
  • Hipersomnia, somnolencia diurnia excesiva

Distrofia miotónica tipo 2

  • Síntomas y manifestaciones asociadas más leves, pero similares a la distrofia miotónica tipo 1
  • Afecta a los músculos proximales de las caderas y los muslos:
    • Dificultad para subir escaleras
    • Dificultad para levantarse de una silla
  • Afecta a los músculos de los hombros y los codos, provocando dificultad para sostener o levantar objetos
  • Temblor (no visto en la distrofia miotónica tipo 1)
Presentación clínica de dos adultos con distrofia miotónica

Presentación clínica de dos adultos con distrofia miotónica
A: Atrofia del antebrazo y la pierna en un paciente con distrofia miotónica tipo 1
B: La atrofia no se observa en este paciente con distrofia miotónica tipo 2, en el que los síntomas tienden a ser leves y proximales.

Imagen: «Differences in clinical presentation of adult DM1 and DM2» por Schoser B, Timchenko L. Licencia: 2.5

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Diagnosticado clínicamente y confirmado por pruebas genéticas
  • Pruebas genéticas:
    • Estándar de oro
    • Distrofia miotónica tipo 1: repeticiones citosina-timina-guanina expandidas en el gen DMPK
    • Distrofia miotónica tipo 2: repeticiones citosina-citosina-timina-guanina expandidas en el gen CNBP
  • La electromiografía mide la actividad eléctrica de un músculo:
    • Confirma el diagnóstico en pacientes con pruebas genéticas anormales
    • La gravedad de la miotonía se correlaciona con la debilidad muscular en la tipo 1, pero no en la tipo 2.
  • Pruebas de laboratorio:
    • ↑ CK en ambos tipos
    • ↓ IgG e IgM (hipogammaglobulinemia)
    • Puede tener resistencia a la insulina
  • Otras pruebas:
    • Biopsia muscular: distingue la enfermedad muscular de la neuropática
    • Examen con lámpara de hendidura: puede mostrar cataratas subcapsulares posteriores
    • Electrocardiograma: puede tener defectos de conducción cardíaca

Tratamiento

  • No existe tratamiento curativo
  • Tratamiento de soporte:
    • Analgésicos para las mialgias
    • Fisioterapia
    • Dispositivos de asistencia para la debilidad:
      • Tirantes
      • Silla de ruedas
    • Bloqueadores de los canales de sodio para la miotonía:
      • Mexiletina
      • Fenitoína
    • Terapia del habla y de la deglución para la disfagia
    • Consulta de cardiología para evaluar arritmias
    • Evaluación oftalmológica (y posible cirugía correctiva) de las cataratas
    • Neuroestimulantes (e.g., modafinilo) para la somnolencia diurna excesiva
    • Soporte ventilatorio y alimenticio de ser necesario
    • Inmunizaciones actualizadas para neumonía e influenza debido al riesgo aumentado de complicaciones respiratorias
  • Consejería genética para discutir el riesgo a futuros miembros de la familia
  • Nota: Los pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones pulmonares con la anestesia general (evitar cuando sea posible)
  • Pronóstico:
    • Reducción de la esperanza de vida de los pacientes con distrofia miotónica tipo 1 (la muerte se debe con mayor frecuencia a complicaciones cardíacas y respiratorias)
    • Esperanza de vida normal o casi normal para los pacientes con distrofia miotónica tipo 2

Diagnóstico Diferencial

  • Miotonía congénita: una miopatía no distrófica con formas autosómicas-recesivas y autosómicas-dominantes, causada por mutaciones en el gen CLCN1. La presentación clínica es variable, pero comienza en la infancia con rigidez y debilidad muscular. Puede darse una potencial complicación de efectos secundarios de la anestesia. El ejercicio puede aliviar temporalmente a la miotonía. El tratamiento puede incluir medicamentos como mexiletina, carbamazepina o fenitoína.
  • Paramiotonía congénita (Enfermedad de Eulenburg): mutación genética autosómica-dominante, causada por mutaciones en el gen SCN4A. Los síntomas de la miotonía empeoran con el ejercicio y los movimientos repetidos. La enfermedad se presenta con miotonía en los músculos de la cara, el cuello, la espalda, las extremidades superiores y los músculos respiratorios. El diagnóstico se realiza mediante electromiografía y pruebas genéticas. La gravedad de los síntomas no empeora, ni el estado de la enfermedad progresa con el tiempo. El tratamiento es de soporte.
  • Deficiencia de maltasa ácida de inicio en la adultez (tipo IIb) (Enfermedad de Pompe): anteriormente se creía que era un trastorno solo de la infancia, que se manifiesta con macroglosia, hepatopatía y alteraciones cardíacas. La forma adulta tiene un espectro de expresión clínica y patológica, que incluye la debilidad muscular progresiva y a veces implica a los músculos respiratorios. El diagnóstico se realiza mediante electromiografía. Hay dos productos de sustitución de enzimas disponibles en el mercado que mejoran enormemente la cantidad y la calidad de vida de los pacientes.

Referencias

  1. Darras, B.T. (2021). Myotonic dystrophy: Etiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/myotonic-dystrophy-etiology-clinical-features-and-diagnosis
  2. Darras, B.T. (2021). Myotonic dystrophy: Treatment and prognosis. In Dashe, J.F. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/myotonic-dystrophy-treatment-and-prognosis
  3. Bird, T.D. (2021). Myotonic dystrophy type I. GeneReviews. Retrieved June 15, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1165/
  4. Vydra, D.G., Rayi, A. (2021). Myotonic dystrophy. StatPearls. Retrieved June 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557446/
  5. Rubin, M. (2020). Myotonic dystrophy (Steinert disease). MSD Manual Professional Version. Retrieved June 20, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/inherited-muscular-disorders/myotonic-dystrophy

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