Diabetes Mellitus

Definición

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno en el metabolismo de los carbohidratos. La diabetes mellitus suele presentarse en personas con predisposición genética y se caracteriza por una producción inadecuada de insulina o resistencia a la acción de la insulina en el páncreas. Estas características dan como resultado hiperglucemia y las secuelas patológicas a largo plazo de la DM.

Epidemiología

Tipo 1

• Casi 1.6 millones de personas afectadas en los Estados Unidos en 2018
• Suele presentarse en niños o adultos < 25 años.
• 5%–10% de todos los diabéticos
• Tiene un fuerte sesgo geográfico, etario y racial:
  • Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 4–6 años de edad, con un 2do pico en los primeros años de la adolescencia
  • Mayor densidad geográfica en Finlandia y Cerdeña
  • En los Estados Unidos, se observa predominantemente en niños y adolescentes blancos no hispanos.
• Predisposición genética

Tipo 2

• En 2017, la prevalencia mundial estimada fue de 425 millones de personas.
• Por lo general, se presenta en edades > 40 años, pero puede ser antes.
• 90%–95% de los diabéticos
• Prevalencia estimada del 10,5% en los Estados Unidos (y del 27% en los estadounidenses > 65 años)
• Incidencia mucho mayor en nativos americanos, negros, hispanos, asiáticoamericanos e isleños del Pacífico

Diabetes gestacional

• Ocurre en el 5%–7% de los embarazos en los Estados Unidos.
• Las prevalencias étnicas y geográficas reflejan las de la DM tipo 2
• En los Estados Unidos, existe una prevalencia elevada en mujeres afroamericanas, hispanoamericanas, nativas americanas, de las islas del Pacífico y del sur o este de Asia
• Mayor incidencia de padecer diabetes no gestacional más adelante en la vida

Factores de riesgo:

• Hemoglobina A _1c ≥ 5,7% o niveles elevados de glucosa en ayuno antes del embarazo
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores
• ≥ 110% del peso corporal ideal o IMC (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros)> 30 durante la gestación
• Aumento de peso excesivo durante la primera mitad de la gestación.
• Antecedentes familiares de DM
• Presencia de glucosa en orina en la primera visita prenatal
• Hijos previos ≥ 4 kg al nacer
• Estudios lipídicos anormales
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Uso de glucocorticoides
• Gestación múltiple (gemelar, trilliza, etc.)

Diabetes autoinmunitaria latente del adulto

• Se presenta en la edad adulta: > 25 años
• 2%–12% de DM tipo 2 en la población adulta

Diabetes del adulto de inicio juvenil

• Afecta al 1%–5% de todos los pacientes con diabetes mellitus
• Sin predilección étnica informada

Etiología

Tipo 1

• Destrucción autoinmune de las células β pancreáticas por los anticuerpos descarboxilasa del ácido glutámico que conducen a una deficiencia de insulina
• Ligado a HLA (HLA-DQ, HLA-DR3 y HLA-DR4)
• Se asocia con otras enfermedades autoinmunes

Tipo 2

• Causado por resistencia a la insulina
• Deficiencia relativa de insulina
• Fuertes antecedentes familiares/componentes genéticos

Diabetes gestacional

• Etiología poco conocida, pero no es autoinmune
• Aumento de la secreción de insulina, pero no la suficiente para mantener niveles normales de glucosa.
• Disminución de la sensibilidad a la insulina.

Diabetes autoinmunitaria latente del adulto

• Similar a la diabetes tipo 1, diabetes autoinmunitaria latente del adulto está estrechamente relacionada con genes en el complejo HLA
• Obesidad y otros factores que causan resistencia a la insulina.

Diabetes del adulto de inicio juvenil

• Herencia autosómica dominante
• 14 subtipos distintos
• Mecanismos involucrados:
  • Defectos en la regulación transcripcional
  • Enzimas metabólicas anormales.
  • Mal plegamiento de proteínas
  • Canales iónicos disfuncionales
  • Deterioro en la transducción de señales

Fisiopatología

Tipo 1

• Destrucción inmunomediada por células T de las células de los islotes pancreáticos productoras de insulina
• Autoanticuerpos (no siempre detectables):
  • Autoanticuerpos anticuerpos descarboxilasa del ácido glutámico:
    • Se dirigen hacia las células β pancreáticas productoras de insulina
    • Destrucción autoinmune del 80%–90% de las células
    • Conducen a la deficiencia de insulina e hiperglucemia.
  • Anticuerpos anti islotes pancreáticos
  • Autoanticuerpos asociados a insulinoma-2
  • Autoanticuerpos de insulina
  • Autoanticuerpos transportadores de zinc-8
• Los pacientes tienen una producción de insulina autónoma mínima o nula:
  • Requieren un reemplazo de insulina en todo momento para tratar la hiperglucemia.
  • Si no se complementa con insulina, esto conduce a:
    • Cetoacidosis diabética (puede ser potencialmente mortal)
    • Complicaciones crónicas de la diabetes

Tipo 2

La DM tipo 2 es una combinación de secreción defectuosa de insulina y disminución de la sensibilidad a la insulina.

• Secreción defectuosa de insulina:
  • La secreción de insulina por las células β requiere el transporte de glucosa al interior de la célula.
  • Mediado por el transportador de glucosa 2 (GLUT-2)
  • La obesidad y la dieta alta en grasas pueden afectar este transporte, provocando así una disminución de la secreción de insulina.
• Resistencia periférica a la insulina:
  • Con ingestas constantes altas en glucosa, existe una mayor demanda constante de insulina.
  • La hiperinsulinemia conduce a una disminución de la sensibilidad de los receptores de insulina en el hígado, los músculos y en los adipocitos.
  • La subregulación de los receptores conducen a un círculo vicioso de niveles altos de insulina.
• Mecanismos adicionales:
  • La alteración de la sensibilidad hepática a la insulina conduce a la falta de inhibición de la glucogenólisis y la gluconeogénesis.
  • La hiperglucemia puede alterar la función de las células β pancreáticas y exacerbar la resistencia a la insulina.
  • La alta demanda de insulina y la producción excesiva de enzimas pancreáticas provocan acumulación de pro-amilina y apoptosis pancreática.
  • Falla progresiva de las células β pancreáticas

Hay varios efectos causados por la hiperglucemia crónica:

• Niveles altos de glucosa en suero (> 180 mg/dL) exceden el umbral renal y causan:
  • Glucosuria
  • Aumento de la presión osmótica de la orina que conduce a poliuria.
  • Deshidratación que conduce a polidipsia.
• Deficiencia de glucosa intracelular, que causa polifagia.
• Complicaciones crónicas de la diabetes

Diabetes gestacional

• Disfunción de las células β en el contexto de la resistencia a la insulina (similar al tipo 2)
• Se cree que el defecto existe antes de la concepción; el estrés del embarazo lo desenmascara y lo empeora.
• Efectos de la hiperglucemia materna sobre el embarazo:
  • Aumenta el riesgo de preeclampsia.
  • Aumenta el riesgo de tener un parto complicado por la distocia de hombros del producto
• Efectos de la hiperglucemia materna en el feto en desarrollo:
  • Aumenta el riesgo de hipoglucemia posnatal
  • Aumenta el riesgo de fetos macrosómicos para la edad gestacional

Diabetes autoinmunitaria latente del adulto

• Proceso autoinmune (similar al tipo 1)
• Destrucción de células β mediada por autoanticuerpos (particularmente anticuerpos descarboxilasa del ácido glutámico)
• Proceso lento y progresivo
  • Los pacientes a menudo no son insulinodependientes en el momento de la presentación.
  • El medicamento oral pierde rápidamente su efecto
  • Eventualmente, conduce al requerimiento de insulina

Diabetes del adulto de inicio juvenil

• Defectos genéticos que provocan alteraciones en la sensibilidad a la glucosa y en la secreción de insulina.
• Las mutaciones en el factor nuclear de hepatocitos-4-alfa causan el 10% de los casos de diabetes del adulto de inicio juvenil.

Presentación Clínica

Tipo 1

Cetoacidosis diabética:

La DM tipo 1 a menudo se presenta como urgencia con una cetoacidosis diabética:

• Generalmente, es precipitada por un evento “traumático” (e.g., enfermedad viral, trauma, estrés emocional)
• Disminución del estado de conciencia
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Aliento afrutado de “acetona”

Hiperglucemia:

La DM tipo 1 también puede presentarse con síntomas clásicos de hiperglucemia:

• Polidipsia
• Polifagia
• Poliuria (puede presentarse como enuresis y nicturia en niños)
• Pérdida de peso
• Visión borrosa

Tipo 2

La DM tipo 2 tiene un inicio gradual, permaneciendo inicialmente asintomática durante varios años:

• Los niveles altos de glucosa a menudo se detectan en las pruebas de tamizaje antes de que aparezcan los síntomas.
• Puede presentarse con síntomas clásicos de hiperglucemia, como en la DM tipo 1
• A veces se diagnostica cuando el paciente está en estado hiperglucémico hiperosmolar o con signos de complicaciones a largo plazo antes de que se conozca el diagnóstico.
• Rara vez se presenta cetoacidosis diabetica
• Síntomas inespecíficos causados por la hiperglucemia:
  • Fatiga
  • Malestar
  • Anorexia
  • Amenorrea
  • Disfunción eréctil
  • Cefalea
  • Visión borrosa
  • Calambres musculares
  • Deshidratación
• Manifestaciones cutáneas:
  • Celulitis o infecciones fúngicas recurrentes
  • Cicatrización deficiente o retrasada de las heridas
  • Prurito generalizado
  • Acantosis nigricans: placas aterciopeladas hiperpigmentadas en la piel de la axila, el cuello o entre los dedos.

Diabetes gestacional

• Debido al tamizaje universal en los Estados Unidos, la mayoría de los casos se diagnostican antes de que surjan los síntomas.
• Por lo general, ocurren en el segundo o tercer trimestre.
• Si no se brinda tratamiento los síntomas son similares a los de la DM tipo 2

Diabetes autoinmunitaria latente del adulto

• Síntomas inespecíficos similares a los de la DM tipo 2:
  • Fatiga
  • Malestar
  • Anorexia

Diabetes del adulto de inicio juvenil

• Los pacientes se presentan a una edad temprana, por lo general no son obesos: a menudo se diagnostican erróneamente como tipo 1
• No existe resistencia a la insulina:
  • Distinguirlo del tipo 2 puede ser un desafío
  • Los síntomas característicos de la resistencia a la insulina (e.g., acantosis nigricans) a menudo están ausentes

Diagnóstico

El diagnóstico de diabetes se basa en la presencia de hiperglucemia inapropiada en el contexto de síntomas clínicos sospechosos.

Tipo 1

• El análisis de orina puede mostrar microalbuminuria, glucosuria o cuerpos cetónicos
• Autoanticuerpos relacionados con DM (anti-GAD65, ICA, anti-IA-2)
• Péptido C
  • Niveles bajos indican deficiencia de insulina (DM tipo 1)
  • Niveles altos indican resistencia a la insulina (DM tipo 2)

Tipo 2

• Se recomienda el tamizaje para:
  • Individuos > 45 años sin factores de riesgo
  • Individuos de 35-70 años con sobrepeso u obesidad
  • Menos edad si hay factores de riesgo
  • Consideraciones portenciales para tamizaje:
    • Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional
    • Personas que inician una terapia antirretroviral para el VIH
    • Pariente de 1er grado con diabetes
• Criterios de diagnóstico: (cualquiera de los siguientes)
  • Glucosa plasmática en ayuno (> 8 horas) ≥ 126 mg/dL (prediabetes, 100–125)
  • Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL 2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa (prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTOG)) (prediabetes, 140–199)
  • Hemoglobina A_1c (HbA_1c) ≥ 6,5% (prediabetes, 5,7–6,4)
  • Glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl en un paciente con síntomas clásicos

Diabetes gestacional

Se recomienda la prueba oral de tolerancia a la glucosa durante las semanas 24–28 de embarazo. Los resultados anormales son:

• Glucosa en ayuno: ≥ 92 mg/dL
• Glucosa en la 1 hora: ≥ 180 mg/dL
• Glucosa a las 2 horas: ≥ 153 mg/dL

Diabetes autoinmunitaria latente del adulto

• Mismos criterios diagnósticos que para la DM tipo 2
• Anticuerpos positivos para GAD65: ayuda a identificar a los pacientes que se cree que tienen DM tipo 2, pero que probablemente requerirán insulina para el control de la glucosa

Diabetes del adulto de inicio juvenil

• Para diferenciarse del tipo 1: carecen de autoanticuerpos séricos
• Para diferenciarse del tipo 2:
  • Actualmente no existen buenos marcadores bioquímicos.
  • Antecedentes familiares de DM no sugestivos
  • La diabetes mellitus en ausencia de obesidad o marcadores secundarios de sensibilidad a la insulina pueden ser sugerentes
  • Pruebas genéticas

Monitoreo

Auto-monitoreo

• Monitoreo de glucosa:
  • Ayuno
  • Cerca de las comidas (antes y/o después, según el paciente)
  • Con síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia.
  • Antes de actividades físicas importantes (e.g., volar un avión/conducir un autobús escolar)
  • Nuevos sistemas de monitorización continua de la glucosa que se utilizan a menudo en la DM tipo 1
• Higiene regular de los pies y automonitoreo de úlceras cutáneas.

Monitoreo clínico

• Controles regulares de peso y presión arterial
• Pruebas de laboratorio de los niveles de HbA_1c anualmente para evaluar el control de la glucosa y la eficacia de la terapia:
  • La HbA_1c proporciona una estimación de la glucemia del paciente durante los 3 meses anteriores.
  • Objetivo terapéutico: < 7%
  • Menos estricto en pacientes ancianos/niños
• Prueba anual del cociente microalbúmina/creatinina en orina
• Prueba anual de lípidos:
  • Colesterol total
  • HDL
  • LDL < 100 mg/dL
  • Triglicéridos
• Examen anual de la retina
• Vacunas profilácticas (influenza, neumococo)
• Exámenes dentales regulares

Tratamiento

No existe una cura definitiva para la diabetes. El tratamiento se centra en corregir la glucemia alta con insulina (tipo 1) o medicamentos oral (tipo 2), evitar la glucemia baja y tratar los efectos clínicos de la hiperglucemia crónica.

Enfoque multidisciplinario

El tratamiento inicial se basa en la educación y el soporte del paciente.

• Modificaciones de estilo de vida:
  • Dieta equilibrada
  • Ejercicio regular
  • Pérdida de peso con ingesta calórica reducida si tiene sobrepeso u obesidad
• Dejar de fumar para disminuir el riesgo de complicaciones comórbidas
• Tratamiento del estrés
• Terapias farmacológicas para alcanzar objetivos glucémicos individualizados:
  • La elección del medicamento depende del nivel de HbA_1c en el momento del diagnóstico.
  • Necesita ajustarse si tiene enfermedad renal crónica o intolerancia al medicamento.

Medicamentos orales

Clases de medicamentos orales que se usan para tratar la diabetes resistente a la insulina (generalmente tipo 2):

• Biguanidas (metformina): medicamento de elección de 1ra línea
• Inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT-2): beneficio demostrado para los resultados cardiorrenales, especialmente para la hospitalización por insuficiencia cardíaca, el riesgo de progresión de la enfermedad renal y la mortalidad
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
• Sulfonilureas
• Tiazolidinedionas

Terapia con insulina

La terapia con insulina se usa para tratar la DM tipo 1 y, a veces, la DM tipo 2 cuando los medicamentos orales por sí solos ya no son suficientes.

• Insulinas de acción rápida: inician su efecto en 10–15 minutos
  • Glulisina (nombre comercial Apidra)
  • Lispro (marca Humalog)
  • Aspart (marca NovoLog)
• Insulina de acción corta:
  • Inician su efecto en 30 minutos, alcanzando su punto máximo a las 2–3 horas
  • Las insulinas de acción rápida y de acción corta se utilizan en combinación con insulinas de acción prolongada o en bombas de insulina para la diabetes tipo 1.
• Insulina de acción prolongada: duración de 12–24 horas
  • NPH (genérico, significa protamina neutra Hagedorn)
  • Glargina (nombre de marca Lantus o Basaglar)
  • Detemir (nombre comercial Levemir)

Terapias inyectables sin insulina

• Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1): preferido en pacientes que ya tienen comorbilidades cardíacas o renales:
  • Exenatida (nombre de marca Byetta)
  • Dulaglutida (nombre de marca Trulicity)
  • Liraglutida (nombre de marca Victoza)
  • Semaglutida (Ozempic) – también disponible en forma de tableta (Rybelsus)
• Pramlintida mimética de amilina (nombre de marca Symlin) (no es utilizado con frecuencia):
  • Suprime la secreción plasmática de glucagón
  • Ralentiza el vaciamiento gástrico
  • Promueve la saciedad

Consideraciones especiales con el uso de insulina

Fenómeno del alba:

• Temprano en las mañanas, el efecto de la insulina exógena inyectada el día anterior, desaparece.
• Las hormonas antagonistas de la insulina aumentan fisiológicamente por la mañana.
• Puede causar hiperglucemia matutina.

Efecto Somogyi:

• Rebote de hiperglucemia matutina
• Respuesta a la hipoglucemia durante la noche después de cantidades excesivas de insulina exógena la noche anterior.

Complicaciones

Posibles complicaciones

Tipo 1:

• Cetoacidosis diabética:
  • Hiperglucemia severa
  • Se presenta con vómitos, respiraciones superficiales y confusión.
  • La elevación de beta-hidroxibutirato sérico y cetonas en orina son diagnósticas.
  • Puede provocar coma y la muerte si no es tratada a tiempo.
  • Se requiere de hospitalización
• Hipoglucemia grave inducida por insulina:
  • Confusión
  • Irritabilidad
  • Ansiedad
  • Dificultad para hablar
  • Diplopía
  • Puede provocar pérdida del conocimiento, convulsiones o la muerte si no es tratada a tiempo
  • Se debe tratar con inyección de glucagón o administración nasal de glucagón.

Tipo 2:

• Estado hiperglucémico hiperosmolar:
  • La hiperglucemia severa da como resultado una alta osmolaridad sin cetoacidosis significativa.
  • Los síntomas incluyen signos de deshidratación, debilidad, calambres en las piernas, problemas de visión y alteración del nivel de conciencia.
  • Se requiere de hospitalización
• Aumento de peso asociado a la insulina y posibles causas:
  • Continúa indiscreción dietética
  • Reducción de la glucosuria con un control glucémico mejorado
  • Meriendas para soportar una dosis de insulina demasiado alta (tratamiento excesivo de la hipoglucemia)
  • El aumento de peso empeora la resistencia a la insulina y puede provocar un aumento de la dosis de insulina, lo que da lugar a un círculo vicioso.

Diabetes gestacional:

El riesgo de complicaciones es proporcional al nivel de hiperglucemia:

• Aborto espontáneo
• Deformidades fetales
• Feto macrosómico para la edad gestacional, que a menudo requiere parto por cesárea
• Macrosomía
• Preeclampsia
• Hipoglucemia en el lactante.

Diagnóstico Diferencial

Tipo 1

• Diabetes del adulto de inicio juvenil: trastorno clínicamente heterogéneo caracterizado por diabetes no insulinodependiente diagnosticada a una edad temprana (< 25 años) con transmisión autosómica dominante y ausencia de autoanticuerpos.
• Polidipsia psicógena: voluntaria ingesta excesiva de agua. La polidipsia psicógena se observa a menudo en pacientes con enfermedad mental grave y/o discapacidad del desarrollo. Puede que no haya efectos físicos, pero puede causar hiponatremia.
• Diabetes insípida nefrogénica: una forma de diabetes insípida debida principalmente a una patología renal. La diabetes insípida nefrogénica difiere de la diabetes insípida central/neurogénica, que es causada por niveles insuficientes de hormona antidiurética.
• Insuficiencia renal de gasto elevado: asociada a poliuria por otras causas, como estrés, traumatismos, quemaduras o cirugía.

Tipo 2

• Síndrome metabólico: grupo de afecciones que incluyen obesidad central, presión arterial alta, glucosa en sangre alta, triglicéridos séricos altos y HDL sérico bajo.
• Diabetes autoinmunitaria latente del adulto: forma de DM tipo 1. Cuando el diagnóstico no es claro, la prueba de anticuerpos en pacientes con diabetes de reciente manifestación es útil para establecer este diagnóstico.
• Hiperglucemia inducida por esteroides: la prednisona y ciertos medicamentos similares pueden causar una hiperglucemia significativa. La hiperglucemia inducida por esteroides puede ser transitoria y resolverse al completar el ciclo de esteroides, o puede persistir y revelar DM tipo 2 subyacente.
• Diabetes secundaria: debido a la enfermedad de Cushing, acromegalia o hipersecreción de glucagón causada por un tumor de células alfa de los islotes, síndrome de Down (trisomía 21) o hemocromatosis, pancreatitis crónica o neoplasia maligna pancreática.