Desprendimiento de Retina

Descripción General

Definición

El desprendimiento de retina es la separación de la retina del epitelio pigmentario retinal subyacente y de la coroides.

Anatomía

Retina:

• Es la capa más interna, contiene fotorreceptores que convierten los estímulos luminosos en impulsos nerviosos
  • Bastones: visión en blanco y negro (funcionan con poca luz)
  • Conos: visión del color (funcionan en luz brillante)
• Retina óptica
  • Capa neural o neurosensorial
    • Contiene las células fotorreceptoras
    • Termina anteriormente a lo largo de la ora serrata
  • Capa externa de células pigmentadas o epitelio pigmentario de la retina
    • Unida a la coroides
    • Capa única de células que contienen melanina que absorben la luz y reducen la dispersión de la luz dentro del ojo
• Retina no visual: continuación anterior de la capa de células pigmentarias sobre el cuerpo ciliar y la superficie posterior del iris.
• Macula
  • Centro de la retina
  • Contiene la fóvea, que alberga la mayor densidad de células cónicas.

Epidemiología

• Incidencia: 1 en 10.000
• Hombres > mujeres
• Mayor riesgo en personas del sudeste asiático (relacionado con un mayor riesgo de miopía)

Categorías y Factores de Riesgo

Desprendimiento de retina regmatógeno

• Más común
• Se produce un desgarro, rotura o agujero en la retina.
• Factores de riesgo:
  • Desprendimiento de vítreo posterior
  • Degeneración reticular o adelgazamiento anormal de la retina
  • Miopía patológica
  • Bahías cerradas de la ora serrata
  • Pliegues meridionales
  • Cirugía de cataratas
  • Trauma
  • Desprendimiento de retina previo del otro ojo
  • Síndrome de Marfan
  • Retinitis por citomegalovirus (CMV)
  • Retinosquisis
  • Antecedentes familiares de desprendimiento de retina.

Desprendimiento de retina no regmatógeno

• No incluye una ruptura en la retina neurosensorial
• Tipos:
  • Desprendimiento de retina por tracción: involucra membranas proliferativas en la retina o el vítreo
  • Desprendimiento de retina exudativo (seroso): relacionado con la entrada de líquido en el espacio subretiniano
• Factores de riesgo para el desprendimiento de retina por tracción:
  • Vitreorretinopatía proliferativa
  • Retinopatía diabética proliferativa (complicaciones diabéticas)
  • Retinopatía del prematuro
  • Lesión penetrante en el ojo
  • Hemoglobinopatías falciformes (anemia de células falciformes)
  • Oclusión de la vena de la retina
  • Trauma
• Factores de riesgo para el desprendimiento de retina exudativo:
  • Tumores:
    • Tumores oculares primarios
    • Metástasis oculares
  • Enfermedades oculares:
    • Oftalmía simpática
    • Coriorretinopatía serosa central
    • Vasculopatía coroidea polipoidea
    • Agujero del nervio óptico
    • Necrosis retiniana aguda
    • Enfermedad de Coats
  • Enfermedades o condiciones sistémicas:
    • Sarcoidosis
    • Sífilis
    • Toxoplasmosis
    • Tuberculosis
    • Terapia con corticosteroides
    • Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
    • Preeclampsia, eclampsia, hipertensión no controlada
    • Trasplante de órgano

Fisiopatología

Precursores del desprendimiento de retina

• Desprendimiento de vítreo posterior
  • El vítreo se encoge lentamente (degeneración vítrea) y tira de las fibrillas que conectan el vítreo con la retina.
  • Más frecuente en pacientes > 70 años
  • También ocurre en miopía, trauma ocular e inflamación ocular.
  • Lleva a:
    • Desprendimiento regmatógeno al causar un desgarro o un agujero en la retina
    • Desprendimiento por tracción cuando el vítreo está fuertemente adherido a la retina
• Roturas de retina
  • Discontinuidad en la retina neurosensorial
  • Se presenta como un agujero en la retina (redondo) o desgarro (en forma de herradura)
  • Permite que el fluido vítreo líquido pase y se acumule en el espacio subretiniano.
  • Asociado con desprendimiento de retina regmatógeno

Desprendimiento de retina regmatógeno

• Los agujeros o desgarros de la retina permiten que el líquido ingrese al espacio subretiniano y separe la retina neural del epitelio pigmentario de la retina.
• El desprendimiento puede ocurrir en horas o meses.

Desprendimiento de retina no regmatógeno

• Desprendimiento de retina traccional:
  • Las membranas proliferativas tiran de la retina neurosensorial, separándola del epitelio pigmentario de la retina.
  • Asociado con enfermedades que conducen a la neovascularización (e.g., diabetes mellitus, retinopatía del prematuro)
• Desprendimiento de retina exudativo:
  • Alteración del flujo de líquido del vítreo a la coroides o cambio en la permeabilidad vascular en la región afectada → acumulación de líquido seroso o hemorrágico
  • Causado por:
    • Factores hidrostáticos (e.g., hipertensión aguda grave)
    • Inflamación (e.g., uveítis sarcoide)
    • Gran lesión o neoplasia que causa derrames

Secuelas del desprendimiento de retina

• Separación de la retina de la coroides → pérdida de riego sanguíneo → isquemia → degeneración rápida y progresiva de los fotorreceptores
• Cuando la retina central está involucrada → pérdida de visión

Presentación Clínica

Síntomas iniciales

• Fotopsia:
  • Destellos de luz, a veces asociados con el movimiento de los ojos
  • Efecto de despolarización mecánica de los axones en la capa de fibras nerviosas de la retina, provocada por la tracción vitreorretiniana
  • No se ve comúnmente en el desprendimiento de retina exudativo
• Partículas flotantes:
  • Cuando la retina se desgarra, las células del epitelio pigmentario de la retina y la sangre van a la cavidad vítrea → “partículas flotantes”
  • Cuando el vítreo se desprende del anillo anular alrededor del nervio óptico → partícula flotante circular grande o anillo de Weiss
  • La separación de la retina interrumpe un vaso sanguíneo y conduce a una hemorragia vítrea → “lluvia de puntos negros”
  • Después de que aparecen los puntos negros, se forman coágulos irregulares → “telarañas”

Progresión a desprendimiento de retina

• Inicio:
  • Pequeños desgarros retinianos: progresan lentamente (semanas a meses)
  • Desgarros grandes: progreso a lo largo de días.
  • Desprendimiento no regmatógeno: toma de semanas a meses
• Desprendimiento localizado o periférico:
  • Generalmente comienza en la periferia.
  • Defecto del campo visual en forma de cortina o de sombra tenue
• Desprendimiento extenso o desprendimiento macular:
  • Pérdida de visión súbita e indolora (“cortina descendente”): ¡una emergencia!
  • Desprendimiento de la mácula: ↑ riesgo de pérdida visual permanente
  • Defecto pupilar aferente relativo; indicativo de muerte de los fotorreceptores

Diagnóstico

Evaluación inicial

• Antecedentes
• Prueba de agudeza visual
• Prueba de campo visual de confrontación, que ayuda a localizar la lesión.
• Reacción pupilar (buscar defecto pupilar aferente relativo)

Examen oftalmológico

• Valorar ambos ojos: el desprendimiento de retina aumenta el riesgo en el otro ojo
• Examen de fondo de ojo dilatado y biomicroscopia con lámpara de hendidura
  • Fundoscopia: desgarros de retina y/o desprendimiento evidente que se observa como una retina gris elevada que se ondula
  • Examen del segmento anterior: puede mostrar células vítreas pigmentadas o “polvo de tabaco” (células del epitelio pigmentario de la retina que flotan libremente)
• Ultrasonido B-scan oftálmico:
  • Usar en casos de examen oftalmológico no diagnóstico
  • Detecta desprendimiento en hemorragia vítrea densa (ya que esto impide una buena visión de fondo de ojo de la retina)

Tratamiento

Procedimientos

• Retinopexia láser (fotocoagulación): uso de láser para inducir una mayor adherencia coriorretiniana
• Crioretinopexia: crioterapia aplicada para producir cicatrización y adhesión retiniana
• Retinopexia neumática: procedimiento en el consultorio que utiliza crioretinopexia e inyección de una burbuja de gas intravítreo para taponar el área afectada
• Hebilla escleral:
  • Elemento de silicona flexible suturado a la esclerótica para producir pandeo (indentación escleral hacia adentro)
  • Acerca la retina desprendida a la pared del ojo, reduce la tracción vítreo-retiniana interna y cierra las rupturas de la retina.
• Vitrectomía: extracción de vítreo y uso de aceite de silicona o burbujas de aire para reemplazar el vítreo

Consideraciones de tratamiento

• Prevención:
  • Gafas protectoras, especialmente en deportes de contacto.
  • Diagnóstico precoz del desprendimiento de vítreo posterior y, cuando esté indicado, realización de vitrectomía
  • Tratamiento de desgarros o agujeros de retina para prevenir el desprendimiento de retina: retinopexia láser o crioretinopexia
• Desprendimiento macular: indica un mal pronóstico visual
• Complicaciones de la reparación del desprendimiento de retina:
  • Retinopatía proliferativa: es la causa más frecuente de fracaso de la reparación
  • Formación de cataratas en vitrectomía

Tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno

• Sintomático:
  • Para aquellos con agudeza visual central preservada: Realice el tratamiento dentro de las 24 horas (para prevenir la progresión al desprendimiento macular).
  • Desprendimiento pequeño: retinopexia láser o crioretinopexia
  • Opciones para grandes desprendimientos:
    • Retinopexia neumática
    • Colocación de hebilla escleral
    • Vitrectomía
• Asintomático:
  • Lesiones pequeñas: considerar láser o crioretinopexia
  • Opciones para lesiones grandes:
    • Retinopexia láser o crioretinopexia
    • Pandeo escleral
    • Vitrectomía

Tratamiento del desprendimiento de retina no regmatógeno

• Traccional:
  • Tratar la enfermedad subyacente (e.g., retinopatía diabética)
  • Eliminación de fuerzas de tracción por vitrectomía (se puede combinar con pandeo escleral)
• Exudativo:
  • Tratar el proceso patológico subyacente.
  • Los tumores malignos pueden requerir enucleación.

Diagnóstico Diferencial

• Oclusión de la arteria central de la retina: es la oclusión de la arteria central de la retina, el principal suministro de sangre del nervio óptico, por un émbolo o un ateroma. Los pacientes suelen presentar pérdida visual monocular repentina e indolora. Los hallazgos fundoscópicos incluyen blanqueamiento retiniano con una mancha “rojo cereza”. La oclusión de la arteria central de la retina es una emergencia médica y la recuperación visual depende de la evaluación y el tratamiento inmediatos.
• Retinosquisis: es la división de la retina (generalmente en la capa plexiforme externa) con desarrollo de 2 capas principales. La forma congénita (tipo juvenil recesivo ligado al cromosoma X) afecta más a hombres que a mujeres, mientras que en la retinosquisis adquirida o senil, afecta tanto a hombres como a mujeres de edad> 50 años. La agudeza visual reducida es la presentación habitual de la retinosquisis congénita. Los pacientes con la afección adquirida suelen estar asintomáticos. Puede provocar un desprendimiento de retina, que se trata quirúrgicamente.
• Derrame coroideo: es la acumulación anormal de líquido en el espacio supracoroideo (entre la coroides y la esclerótica). El derrame coroideo puede resultar de una cirugía de glaucoma o de traumatismos, infecciones y neoplasias. Los pacientes pueden estar asintomáticos cuando el derrame es pequeño; sin embargo, en los derrames más grandes se producen cambios refractivos, disminución de la visión y dolor. El ultrasonido oftálmico ayuda a diferenciar el desprendimiento de retina del derrame coroideo. Dependiendo de la patología subyacente, el manejo varía desde la observación hasta el drenaje quirúrgico.
• Masa coroidea: puede resultar desde un nevus benigno hasta lesiones malignas como los melanomas. La coroides tiene un abundante suministro vascular, lo que la convierte en un sitio común de metástasis de neoplasias. La presentación puede variar desde casos asintomáticos hasta visión borrosa. El ultrasonido ayuda a diferenciar las diversas lesiones oculares. El tratamiento se dirige hacia la etiología de la masa.
• Hemorragia supracoroidea: es el sangrado entre la coroides y la esclerótica. La afección es rara, pero puede resultar de una cirugía intraocular. Los factores de riesgo incluyen diabetes, hipertensión no controlada y medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios. La hemorragia supracoroidea puede ocurrir durante o después de la operación. Los síntomas incluyen cefalea, náuseas, dolor ocular y disminución de la agudeza visual. El ultrasonido detecta la extensión y la ubicación del sangrado. El manejo está dirigido a reducir la presión intraocular con control del dolor y el sangrado.