Congelamiento

Descripción General

Definición

El congelamiento es una lesión de los tejidos resultante de la exposición al frío a temperaturas inferiores a 0 °C (32 °F). El congelamiento se da en el extremo severo de un espectro, mientras que la quemadura superficial por frío y la perniosis se dan en el extremo más leve.

Epidemiología

• Pocas estadísticas de población (no hay reportes formales)
• Poblaciones vulnerables:
  • Personas sin hogar
  • Personal militar
  • Niños
  • Ancianos
• Factores de riesgo:
  • Temperatura ambiental baja
  • Viento de alta velocidad
  • Exposición al agua o a la nieve
  • Ropa húmeda, constrictiva o inadecuadamente aislante
  • Deterioro del juicio (alcohol etílico, medicamentos, miedo/pánico)
  • Antecedentes de enfermedad vascular periférica o fenómeno de Raynaud
• Zonas comúnmente afectadas: periféricas poco vascularizadas
  • Dedos
  • Dedos de los pies
  • Nariz
  • Orejas
  • Pene

Clasificación clínica

Fisiopatología

La lesión por congelamiento es el resultado de:

• Muerte celular inmediata inducida por el frío
  • El tejido se enfría por debajo del punto de congelación → se forman cristales de hielo extra e intracelulares
  • Flujo de líquidos y electrolitos → lisis de las membranas celulares con la consiguiente muerte celular
  • Proceso inflamatorio mediado por el tromboxano A2, la prostaglandina F2-alfa, las bradiquininas y la histamina
  • Conduce a la isquemia y necrosis de los tejidos
  • Empeora en el contexto de descongelación seguida de recongelación
• Isquemia tisular
  • La disminución de la temperatura aumenta la viscosidad de la sangre → microtrombos
  • La vasodilatación y la estasis provocan hipoperfusión tisular e isquemia.
• Procesos inflamatorios localizados relacionados con la reperfusión
  • Provocados por el retorno del flujo sanguíneo a las zonas isquémicas
  • Las células endoteliales activadas liberan especies de oxígeno activadas, iniciando la respuesta inflamatoria.
  • Los glóbulos blancos inundan la zona perfundida, liberando mediadores inflamatorios.
  • Conduce a la muerte celular

4 fases:

1. Precongelamiento:
   • Enfriamiento de tejidos
   • Vasoconstricción
   • Isquemia
   • Fuga endotelial
2. Congelación-descongelación:
   • Formación de cristales de hielo
   • Deshidratación y muerte celular
3. Estasis vascular: formación de trombos microvasculares
4. Isquemia progresiva tardía:
   • Hipoperfusión
   • Inflamación
   • Necrosis tisular

Diagnóstico

El diagnóstico del congelamiento es clínico y debe distinguirse de las formas menos graves de lesión por frío (quemadura por frío).

• Quemadura por frío:
  • Sin formación de hielo, sin pérdida de tejido
  • No se puede distinguir clínicamente entre quemadura por frío y congelamiento inicialmente
  • Recalentamiento pasivo
  • Si no hay pérdida de tejido, quemadura por frío
• Congelamiento (forma grave de lesiones que pueden presentarse en cualquiera de las siguientes etapas):
  • Estadio 1: afecta a zonas superficiales de la piel y se presenta con hiperemia, picor
  • Estadio 2: se caracteriza por ampollas, descamación, edema
  • Estadio 3: ulceración y afectación de la piel y del tejido subcutáneo
  • Estadio 4: lesión más profunda de los tejidos conectivos, músculo y necrosis ósea que conduce a gangrena de las extremidades

Tratamiento

Prehospitalario

• Retirar la ropa mojada.
• Llevar al paciente a un ambiente cálido.
• No ejercer presión sobre las extremidades congeladas (e.g., frotando las extremidades congeladas o caminando sobre los pies afectados por la congelación).
• No recalentar si existe la posibilidad de que se vuelva a congelar.

Recalentamiento

• Volver a calentar en un baño de agua tibia (37–39°C (98,6°–102,2°F)).
• Proporcionar analgesia parenteral durante el recalentamiento.
• La descongelación se completa cuando el tejido está rojo o púrpura y suave al tacto

Cuidado de las heridas

• Aplicación de apósitos gruesos
• Elevación para reducir el edema
• Hidroterapia diaria para mejorar la amplitud de movimiento
• Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para ayudar a reducir la inflamación
• Se ha reportado complicación por el tétanos; se recomienda la profilaxis

Trombólisis

• Se utiliza en casos graves que ponen en peligro las extremidades y que se presentan dentro de 24 horas
• Las opciones incluyen el activador tisular del plasminógeno intravenoso o intraarterial, o la heparina o la enoxaparina intravenosa o intraarterial.

Tratamiento quirúrgico

• La evaluación inicial podría sobrestimar la extensión real de la lesión tisular.
• No hay tratamiento quirúrgico hasta que se produzca la demarcación
• “Congelamiento en enero, amputación en julio”

Relevancia Clínica

• Fenómeno de Raynaud: respuesta vascular exagerada a las temperaturas frías o al estrés emocional que provoca cambios de color muy marcados en los dedos. Los vasos sanguíneos se contraen, lo que hace que los dedos se vuelvan azules. Los dedos vuelven a su color normal entre 10–20 minutos después de eliminar el frío.
• Hipotermia: descenso de la temperatura corporal central ＜ 35°C (95°F). Se clasifican en formas leves, moderadas y graves. El tratamiento implica el recalentamiento del paciente por métodos externos o internos, dependiendo de la gravedad.