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Comunicación de Malas Noticias

En algún momento de su carrera, todos los médicos tendrán que dar malas noticias a los pacientes y/o a sus familiares. Aunque se trata de un tema difícil y delicado, existen técnicas y protocolos de comunicación que pueden ayudar a los médicos a dar malas noticias de forma que se mantenga e incluso se refuerce la relación médico–paciente.

Última actualización: 3 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Las malas noticias se definen en términos generales como cualquier información que pueda alterar la visión del paciente sobre su futuro. Las malas noticias suelen ser informaciones que cambian la vida y deben comunicarse al paciente y a su familia con empatía y honestidad.

Efectos en el paciente y sus familiares

  • Cambio de visión del futuro; necesidad de modificar el estilo de vida establecido
  • Estigma social y/o impacto del diagnóstico o tratamiento particular
  • Falta de esperanza
  • Percepción de una disminución de opciones en la vida
  • Preocupaciones financieras/prácticas en relación con el nuevo diagnóstico o tratamiento

Dificultades para los médicos

  • Preocupación por los efectos de la noticia en el paciente (e.g., depresión)
  • Temor a la reacción del paciente; incertidumbre sobre cómo manejar la respuesta emocional del paciente
  • Temor a ser culpado o cuestionado
  • Temor a no tener “todas las respuestas”
  • La interacción puede causar estrés que afecte sus interacciones con otros pacientes, colegas o su propia familia

Tipos de malas noticias más comunes

  • Nuevo diagnóstico:
    • Enfermedad crónica (e.g., diabetes mellitus)
    • Enfermedad progresiva (e.g., esclerosis múltiple)
    • Enfermedad mortal (e.g., enfermedad de Huntington)
    • Enfermedad que afecta a la fertilidad (e.g., insuficiencia ovárica prematura)
  • Gravedad de daños (e.g., lesión de rodilla al final de la temporada)
  • Reaparición o progresión de enfermedad a pesar del tratamiento (e.g., cáncer)
  • Estado crítico o muerte de un familiar

Tiempo y lugar

  • Entorno tranquilo y privado; nunca con otros pacientes o en un lugar donde se pueda escuchar.
  • Debe asignarse un tiempo adecuado para la conversación. No apresurar el encuentro.
  • Un familiar, clérigo, psicólogo y/o trabajador social pueden estar presentes para apoyar al paciente.

Contenido general y forma de dar la noticia

  • Toda la información relevante sobre el diagnóstico, el pronóstico, los tratamientos alternativos y las complicaciones debe discutirse con el paciente:
    • Nunca mentir a los pacientes!
    • La cantidad de información debe ser razonable.
    • La cantidad de información que los pacientes desean recibir varía en función de la cultura, el nivel educativo, la edad y el sexo (e.g., estudios indican que los pacientes más jóvenes, las mujeres y los de mayor nivel educativo tienden a preferir una información más detallada).
  • Las noticias deben transmitirse con sensibilidad, paciencia, empatía y profesionalidad.
  • Los pacientes deben recibir información sobre dónde encontrar apoyo una vez finalizada la conversación:
    • Folletos informativos, sitios web u otros recursos
    • Grupos de apoyo o líneas directas
    • Formas fáciles de ponerse en contacto con alguien para preguntas/preocupaciones que surjan después de la conversación
  • Hay que dejar que el paciente procese la información a su propio ritmo.
  • El clínico debe ser consciente de una apropiada elección de palabras y de su propio lenguaje corporal.
  • El clínico debe estar atento a las respuestas verbales y no verbales del paciente para saber cuándo es apropiado hacer una pausa.

Protocolos para Dar Malas Noticias

Descripción General

Ningún modelo o método es perfecto, aunque cada protocolo ofrece una estructura flexible para dar malas noticias de forma efectiva y compasiva. Se utilizan mnemotecnias para 3 de los protocolos más comunes, aunque comparten muchos de los mismos conceptos (que se detallan en las subsecciones siguientes):

  • Protocolo “SPIKES” (en inglés):
    • S – Setting (contexto o entorno)
    • P – Perception (percepción)
    • I – Invitation (invitación)
    • K – Knowledge (conocimiento)
    • E – Emotions (emociones)
    • S – Summary and Strategy (resumen y estrategia)
  • Protocolo “ABCDE”
    • A – Advanced preparation (preparación por adelantado)
    • B – Build a therapeutic environment/relationship (construir un entorno/relación terapéutica)
    • C – Communicate well (comunicar bien)
    • D – Deal with patient and family reactions (lidiar con las reacciones del paciente y de los familiares)
    • E – Encourage and validate emotions (fomentar y validar las emociones)
  • Protocolo “BREAKS” (en inglés):
    • B – Background (trasfondo)
    • R – Rapport (establecer una relación)
    • E – Explore (explorar)
    • A – Announce (anunciar)
    • K – Kindle (inspirar o confortar)
    • S – Summarize (resumir)

Concepto: preparación por adelantado/trasfondo

  • Conocer los antecedentes y trasfondo del paciente.
  • Ensayar mentalmente y prepararse emocionalmente para la interacción.

Concepto: contexto/ambiente terapéutico/relación de entendimiento

  • La comunicación de malas noticias debe ser siempre en persona, de ser posible.
  • Acompañado por familiares, si el paciente lo desea
  • Obtener el consentimiento para dar la información frente a otras personas (e.g., “Vamos a hablar de algo muy delicado. ¿Desea que estén presentes?”).
  • Habitación privada y separada:
    • Pañuelos disponibles
    • Asientos para todos
  • Evitar interrupciones (e.g., silenciar teléfonos móviles o beepers).
  • El clínico debe mantener una conducta tranquila.
  • Manejo del lenguaje corporal:
    • Centrarse en el paciente.
    • Mantener un contacto visual adecuado (evitar manipular historias clínicas durante la conversación).
    • Indicadores no verbales de interés en el paciente

Concepto: percepción/exploración

  • Evaluar la comprensión de la situación por parte del paciente.
  • Utilizar preguntas abiertas para evaluar la comprensión del paciente.
  • Corregir información errónea y malentendidos.
  • Identificar ilusiones, expectativas irreales o negación.
  • Prestar atención a las respuestas del paciente: El paciente comunicará, de un modo u otro, contenidos emocionales asociados a su estado actual (e.g., esperanza, desesperación, indiferencia).

Concepto: invitación

  • Preguntar al paciente cuántos detalles desea conocer.
    • ¿Prefieren conocer todos los detalles o centrarse en el resultado más importante?
    • Un paciente competente tiene derecho a no conocer todos los detalles; en estos casos, la invitación a obtener más información debe quedar clara para el paciente/familia.
  • Pedir permiso para dar resultados:
    • Permite al paciente controlar la conversación
    • Por ejemplo, “¿Estaría bien si reviso los resultados de su biopsia ahora?”
    • El paciente puede preferir que su familia/persona de apoyo esté presente, por lo que puede preferir esperar a recibir los resultados (y este deseo debe ser respetado).

Concepto: conocimiento/comunicar/anunciar

  • Resumir los acontecimientos de forma clara y escalonada.
  • Hacer pausas a menudo para confirmar la comprensión.
  • Evitar lenguaje o términos médicos.
    • Utilizar un lenguaje claro y sencillo en la lengua nativa del paciente.
    • Recurrir a un intérprete médico profesional cuando sea necesario; no dé malas noticias a través de un familiar intérprete.
  • Reforzar los puntos clave importantes.
  • Responder a todas las preguntas.
  • Alineamiento: Explicar la información de forma que la comprensión del paciente se alinee a la realidad.

Conceptos: emociones/reacciones/consuelo

  • Abordar las emociones a medida que surgen.
    • Estar atento a emociones adaptativas y/o desadaptativas:
      • Humor/culpa
      • Tristeza/desesperación
      • Esperanza realista/esperanza irreal
    • Intentar identificar por qué los pacientes experimentan las emociones que sienten.
  • Utilizar declaraciones empáticas para reconocer la emoción del paciente.
  • Validar las respuestas de los pacientes; asegurarles que sus opiniones son escuchadas y serán respetadas.
  • Hacer preguntas abiertas para aclarar las emociones cuando no sean obvias.
  • Preguntar sobre las necesidades emocionales y espirituales y los sistemas de apoyo (el clínico no debe evitar preguntar sobre religión).
  • Ofrecer una esperanza realista sin crear falsas expectativas.
    • Tranquilizar excesivamente al paciente puede crear falsas expectativas.
    • Identificar y reforzar las estrategias de afrontamiento.
  • Ser consciente de su propio bienestar durante y después de la comunicación de malas noticias.
  • Está bien mostrar sus propias emociones.
  • Nunca criticar a otros colegas y no se ponga a la defensiva sobre su atención médica o la del colega.

Conceptos: estrategia/resumen

  • Resumir los puntos importantes.
  • Establecer un plan claro para los siguientes pasos del paciente, que pueden incluir referencias, pruebas adicionales y opciones de tratamiento.
  • Proporcionar a los pacientes información de contacto en caso de que surjan preguntas adicionales.
  • Proporcionar al paciente recursos de apoyo, por ejemplo:
    • Grupo de apoyo
    • Sitios web educativos
    • Contactar con los servicios religiosos del hospital si están disponibles/desean hacerlo

Resumen de los diferentes protocolos para dar malas noticias

Tabla: Diferentes protocolos para dar malas noticias
Concepto Terminología del protocolo SPIKES Terminología del protocolo ABCDE Terminología del protocolo BREAKS
Conocer los antecedentes y trasfondo del paciente. CNI Advanced preparation (preparación por adelantado) Background (trasfondo)
Lugar tranquilo, tiempo adecuado para la conversación, persona de apoyo presente, pedir permiso para dar la noticia Setting invitation (invitar al paciente) Build a therapeutic environment (construir un ambiente terapéutico) Rapport (establecer una relación)
Evaluar lo que el paciente entiende sobre su condición. Percepción Advanced preparation (preparación por adelantado) Explore
Dar la noticia. Knowledge (conocimiento) Comunicar Anunciar
Abordar las emociones a medida que surgen. Emociones
  • Deal with patient and family reactions (lidiar con las reacciones del paciente y de los familiares)
  • Encourage and validate emotions (fomentar y validar las emociones)
Kindle (inspirar o confortar)
Resumir y formar un plan de acción. Summary and strategy (resumen y estrategia) CNI Summarize (resumir)
CNI: concepto no incluido en este protocolo

Referencias

  1. Have, H., Gordijn, B. (2013). Handbook of global bioethics. Dordrecht, the Netherlands: SpringerReference. 
  2. Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., Kudelka, A. P. (2000). SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist 5:302–311. https://doi.org/10.1634/theoncologist.5-4-302.
  3. VandeKieft G. K. (2001). Breaking bad news.American Family Physician 64:1975–1978.
  4. Berkey, F.J., Wiedemer, J.P., Vithalani, N.D. (2018). Delivering bad or life-altering news. American Family Physician 98:99–104. Retrieved July 6, 2021, from https://www.aafp.org/afp/2018/0715/p99.html.

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