Aprende. Aplica. Retén.

Tu camino hacia la excelencia médica.

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Colinomiméticos

Los colinomiméticos, también conocidos como parasimpaticomiméticos o agonistas colinérgicos, aumentan la acetilcolina (ACh), que actúa sobre los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos. Otros medicamentos colinomiméticos producen un efecto colinérgico neto al inhibir la enzima colinesterasa. Los receptores muscarínicos se encuentran en el SNC y forman parte del sistema nervioso parasimpático, que responde a los colinomiméticos. Los receptores nicotínicos se encuentran en el SNC en la unión neuromuscular. Los efectos fisiológicos sobre los receptores muscarínicos incluyen broncoconstricción, lagrimeo y bradicardia. Los efectos fisiológicos de los receptores nicotínicos incluyen vasoconstricción, taquicardia y elevación de la presión arterial. La activación colinérgica de los receptores muscarínicos en las células endoteliales vasculares provoca un aumento del óxido nítrico, que se difunde a las células del músculo liso vascular adyacente, lo que da lugar a la relajación/vasodilatación del músculo liso y a un efecto paradójico de los colinomiméticos sobre el músculo liso bronquial (constricción) y el músculo liso vascular (relajación). Los usos clínicos de los agentes colinomiméticos incluyen el tratamiento de la demencia, el glaucoma y como ayuda para el cese del tabaquismo. El principal efecto adverso de los medicamentos colinérgicos es la sobreestimulación del sistema nervioso parasimpático. Los síntomas son el resultado de niveles excesivos de acetilcolina en sinapsis, glándulas, músculos lisos y placas terminales motoras.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

Comparte este concepto:

Compartir en facebook
Compartir en twitter
Compartir en linkedin
Compartir en reddit
Compartir en email
Compartir en whatsapp

Estructura Química y Farmacodinamia

La acetilcolina (ACh) es un medicamento colinérgico prototipo de acción directa. Los colinomiméticos son activadores directos de los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos.

Descripción General

  • Un neurotransmisor en varias sinapsis, nervios y placas neuromusculares motoras terminales:
    • Impulso nervioso → la acetilcolina almacenada en las vesículas se libera en la hendidura sináptica → se une a un receptor postsináptico → despolarización
    • La acetilcolina es degradada por la enzima acetilcolinesterasa (AChE) (presente en los receptores de los tejidos y en los glóbulos rojos)
  • La acetilcolina se libera desde las terminales neuronales simpáticas y parasimpáticas en:
    • Glándulas lagrimales
    • Glándulas salivales
    • Glándulas sudoríparas
  • Los efectos generales son «húmedos»: lagrimeo, sudoración y salivación

Mecanismo de acción y efectos fisiológicos

  • Receptores colinérgicosmuscarínicos:
    • Los 5 tipos (M1, M2, M3, M4 y M5) son receptores acoplados a proteínas G → aumento de los niveles intracelulares de calcio, lo que provoca:
      • Secreción glandular en las glándulas exocrinas
      • Relajación del músculo liso vascular
      • ↓ Ritmo cardíaco y contractilidad
  • Localizaciones de receptores muscarínicos → efectos:
    • Ganglios autónomos y glándulas exocrinas: ↑ secreción de ácido salival/gástrico y diaforesis.
    • Endotelio de los vasos sanguíneos: Receptores M3 → relajación del músculo liso → vasodilatación.
    • Respiratorio: Receptores M3 → contracción del músculo liso → broncoconstricción
    • Estómago: Receptores M1 → aumentan la secreción de ácido gástrico
    • Intestino: Receptores M3 → aumentan el peristaltismo, contraen el esfínter gastroesofágico y relajan el esfínter pilórico.
    • Ojo: Receptores M3 → constricción pupilar (miosis)
    • Corazón: Los receptores M2 conducen a:
      • ↓ Frecuencia cardíaca debido a la supresión del nodo sinoauricular (SA)
      • ↓ Velocidad de conducción y aumento del periodo refractario en el nodo auriculoventricular (AV)
      • ↓ Contractilidad (inotropía negativa)
    • Genitourinario:
      • Contracción del músculo detrusor
      • Relajación del trígono y del esfínter uretral interno
      • Hombres y mujeres: estimulación del tejido eréctil
  • Receptores colinérgicosnicotínicos:
    • Ionotrópicos: actúan sobre los receptores de los canales de iones (e.g., los canales de calcio) (no confundir con inotrópicos):
      • Se activa el receptor → se abre el canal iónico → afluencia neta de Na+ → despolarización en la membrana postsináptica
      • Potencial de acción en la fibra muscular → el músculo se contrae
    • Situado en la unión neuromuscular → contracción de músculo esquelético
Neurotransmisión terminal colinérgica y efectos de los medicamentos colinomiméticos

La neurotransmisión terminal colinérgica y los efectos de los colinomiméticos:
La acetilcolina (ACh) se libera en la hendidura sináptica, el transportador de colina (CHT) absorbe la colina en la neurona presináptica y el transportador vesicular de ACh (VAChT) absorbe la ACh en la vesícula de almacenamiento.
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes antagonizan los receptores nicotínicos en las uniones neuromusculares. El rocuronio se utiliza en anestesia. El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) produce autoanticuerpos que bloquean los canales presinápticos de calcio (Ca+), lo que provoca una disminución de la liberación de ACh en la hendidura sináptica y debilidad muscular. La piridostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa utilizado para tratar la miastenia gravis. La nicotina (en los cigarrillos) es agonista y la vareniclina (utilizada como terapia para cese de tabaquismo) es agonista parcial de los receptores nicotínicos ACh. La succinilcolina, un bloqueador neuromuscular despolarizante, agoniza los receptores nicotínicos ganglionares, provocando la desensibilización del receptor y el bloqueo neuromuscular. El donepezilo (para la demencia) inhibe la descomposición de la ACh, dando lugar a ↑ ACh en la hendidura sináptica. Los colinomiméticos (e.g., el betanecol para la vejiga neurógena) y la pilocarpina agonizan los receptores muscarínicos.
Canal Na+/K+: canal de sodio/potasio

Imagen por Lecturio.

Clasificación y farmacocinética

Los colinomiméticos actúan directamente sobre los receptores colinérgicos o inhiben a la acetilcolinesterasa (la enzima que descompone a la ACh). Los puntos importantes sobre las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos incluyen el inicio, la duración, el metabolismo y la disponibilidad.

Clasificación

  • Acetilcolina (ACh):
    • Acciones tanto muscarínicas como nicotínicas
    • Rápidamente hidrolizado por la acetilcolinesterasa
  • Algunos agentes estimulan los receptores nicotínicos o los muscarínicos.
  • Colinomiméticos de acción directa:
    • Ésteres de colina
      • Acetilcolina
      • Betanecol
      • Metacolina
    • Alcaloides vegetales:
      • Nicotina
      • Muscarina
      • Pilocarpina
  • Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son colinomiméticos de acción indirecta(inhibidores de la AChE, que provocan un efecto colinérgico neto positivo):
    • Reversible:
      • Donepezilo y rivastigmina (utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer)
      • Neostigmina y fisostigmina (utilizadas para revertir los efectos de la anestesia/bloqueo neuromuscular)
      • Piridostigmina (utilizada en el tratamiento de la miastenia gravis)
    • Irreversible:
      • Malatión (antiparasitario para infestaciones)
      • Isoflurofato (en gotas para el glaucoma)
      • Sarín (utilizado en el gas nervioso para el bioterrorismo)

Farmacocinética

Tabla: Inicio y duración de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
Medicamento Inicio de acción Duración
Neostigmina (reversible) 10-15 minutos 1-2 horas
Fisostigmina (reversible) 3-8 minutos 45-60 minutos
Piridostigmina (reversible) Miastenia gravis oral: 30-45 minutos Oral: 3-6 horas
Miastenia gravis intravenosa: 2-5 minutos IV: 2-3 horas
IV = intravenoso
Tabla: Biodisponibilidad y metabolismo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
Medicamento Biodisponibilidad Metabolismo
Inhibidores centrales
Donepezilo (reversible)
  • Se absorbe bien por vía oral
  • Biodisponibilidad: 100%.
  • CYP3A4 hepático
  • CYP2D6 hepático
  • Glucuronidación
Rivastigmina (reversible)
  • Rápida absorción oral
  • Biodisponibilidad: aproximadamente el 40%.
Inactivado por las colinesterasas
Inhibidores periféricos
Neostigmina (reversible) Poca absorción oral
  • Inactivado por las colinesterasas
  • Metabolismo hepático
Fisostigmina (reversible) Inactivado por las colinesterasas
Piridostigmina (reversible)
  • Inactivado por las colinesterasas
  • Metabolismo hepático
Sialogogos
Pilocarpina Se absorbe fácilmente por vía oral Inactivado por las colinesterasas
Agente procinético/promotilidad
Betanecol Poca absorción oral No es susceptible a degradación por las colinesterasas

Indicaciones clínicas

Los colinomiméticos se utilizan para tratar muchas enfermedades, como la demencia, el glaucoma y como terapia para el cese del tabaquismo.

Tabla: Agonistas muscarínicos
Medicamento Mecanismo Indicaciones
Betanecol
  • Estimulación del receptor muscarínico colinérgico en el músculo detrusor → contracción del detrusor
  • Estimulación del receptor colinérgico muscarínico en el tracto gastrointestinal → aumenta la motilidad gástrica
  • ↑ Presión en el esfínter esofágico inferior
  • Vejiga neurógena
  • Retención urinaria
Carbacol Estimulación directa del receptor muscarínico en el ojo → constricción del músculo ciliar y contracción del iris → ↑ salida del humor acuoso → ↓ presión intraocular (PIO) Miosis para cirugía (inyección intraocular)
Pilocarpina
  • Estimula la secreción de las glándulas exocrinas
  • Estimulación directa del receptor muscarínico en el ojo → ↓ PIO
  • Las formas orales tratan la xerostomía.
  • Las gotas oftálmicas ↓ la PIO y tratan el glaucoma y la inducción de la mitosis.
Metacolina Inhalado → estimula los receptores muscarínicos en el músculo liso bronquial → contracción de las vías respiratorias Prueba de diagnóstico del asma
Tabla: Agonistas nicotínicos
Medicamento Mecanismo Indicaciones
Nicotina
  • Activa la vía mesolímbica de la dopamina (recompensa)
  • Estimula los receptores nicotínicos en los ganglios autónomos → efectos periféricos (e.g., taquicardia, diaforesis y náuseas) disminuyen con dosis repetidas
Cese del tabaquismo
Succinilcolina Estimula los receptores de ACh de la placa motora Inducción y mantenimiento del bloqueo neuromuscular (anestesia)
Vareniclina (Chantix)
  • Alivia los síntomas de abstinencia de la nicotina por agonismo parcial de los receptores nicotínicos
  • Antagonista en presencia de nicotina
La monoterapia más eficaz para el cese del tabaquismo
Tabla: Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Medicamento Mecanismo Indicaciones
Donepezilo (Aricept) Inhibidor de la acetilcolinesterasa Tratamiento para Alzheimer (todas las etapas)
Galantamina (genérico) Inhibidor de la acetilcolinesterasa y modulador de los receptores nicotínicos Tratamiento para Alzheimer de leve a moderada
Neostigmina Inhibidor de la acetilcolinesterasa
  • Reversión de los bloqueadores neuromusculares
  • Requiere la coadministración de un agente anticolinérgico (e.g., glicopirrolato) para prevenir la bradicardia
Fisostigmina (no disponible hasta finales de 2022) Inhibidor de la acetilcolinesterasa
  • Tratamiento del síndrome anticolinérgico
  • Reversión de los bloqueadores neuromusculares
Piridostigmina Inhibidor de la acetilcolinesterasa
  • Tratamiento de la miastenia gravis
  • Profilaxis en militares previo a la exposición a organofosforados (gas nervioso)
  • Reversión de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
  • Requiere la coadministración de un agente anticolinérgico (e.g., glicopirrolato) para prevenir la bradicardia
Rivastigmina Inhibidor de la acetilcolinesterasa
  • Terapia para Alzheimer de leve a moderada
  • Terapia para enfermedad de Parkinson
AChE: acetilcolinesterasa
BNM: bloqueador neuromuscular

Efectos Adversos y Contraindicaciones

Los principales efectos adversos de los fármacos colinérgicos son consecuencia de la sobreestimulación del sistema nervioso parasimpático. Los síntomas son el resultado de niveles excesivos de ACh en las sinapsis, glándulas, músculos lisos y placas terminales motoras.

Efectos adversos

  • La hiperactividad colinomimética puede provocar una crisis colinérgica = los mismos signos y síntomas que se observan en la intoxicación por inhibidores de la colinesterasa (gas nervioso):
    • Los organofosforados inhiben a la acetilcolina
    • Revertido por la atropina
    • Los síntomas son más graves que los efectos secundarios habituales de los medicamentos:
      • Disminución de la presión arterial
      • Gastrointestinales: calambres abdominales, diarrea y vómitos
      • Visión borrosa
      • Palidez
      • Fasciculaciones de los músculos faciales
  • Mnemotecnia para recordar los efectos colinérgicos:
    • Los agonistas muscarínicos colinomiméticos ejercen efectos secundarios recordados por la mnemotecnia «SLUDGE«:
      • Salivation (Salivación)
      • Lacrimation (Lagrimeo)
      • Urination (Micción)
      • Defecación/diarrea
      • (GastricEmptying) Vaciado gástrico
    • También «BBB«:
      • Bradicardia
      • Broncoconstricción
      • Broncorrea (exceso de secreción mucosa)
  • Efectos secundarios de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (e.g., donepezilo):
    • Más común: diarrea
    • Bloqueo auriculoventricular
    • Bradicardia
    • Convulsiones
    • Hemorragia digestiva
    • Cefalea
    • Insomnio
    • Alteraciones del estado de ánimo (e.g., depresión y ansiedad)

Contraindicaciones

  • Inhibidores de la acetilcolinesterasa:
    • Defectos de la conducción cardíaca (riesgo de prolongación del QT causando taquicardia ventricular)
    • Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    • Obstrucción de las vías urinarias
    • Historial o riesgo de convulsiones
    • Historial o riesgo de hemorragia digestiva
  • Pilocarpina: Uso en gotas oftálmicas para tratar el glaucoma y comprimidos orales para tratar la xerostomía (e.g., síndrome de Sjögren):
    • Contraindicado en el glaucoma de ángulo cerrado
    • Iritis aguda
    • Asma aguda
    • Tener precaución en caso de insuficiencia hepática.

Tabla comparativa

Tabla: Comparación de los colinomiméticos
Medicamento Mecanismo Indicaciones Contraindicaciones
Betanecol Ester de colina de acción directa
  • Xerostomía
  • Retención urinaria
  • Neuropatía diabética
  • Asma
  • Insuficiencia coronaria
  • Úlcera péptica
  • Hipertiroidismo
Pilocarpina Alcaloide vegetal de acción directa
  • Xerostomía
  • Ojo seco
  • Pruebas para fibrosis quística
Embarazo
Donepezilo Inhibidor reversible de la colinesterasa
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Demencia por cuerpos de Lewy
  • Lesión cerebral traumática
  • Úlcera péptica
  • Asma
  • Síndrome neuroléptico maligno
  • Bloqueo auriculoventricular
Neostigmina Inhibidor reversible de la colinesterasa
  • Miastenia gravis
  • Revierte bloqueadores neuromusculares
  • Obstrucción gastrointestinal mecánica
  • Obstrucción urinaria
Piridostigmina Inhibidor reversible de la colinesterasa
  • Miastenia gravis
  • Hipotensión ortostática
  • Obstrucción gastrointestinal mecánica
  • Obstrucción urinaria
Malatión Inhibidor irreversible de la colinesterasa
  • Pediculosis
  • Escabiosis
  • Lactantes
  • Neonatos
AV: auriculoventricular

Referencias

  1. Neurotransmitters and Neuromodulators. In: Nelson, L.S., Howland, M., Lewin, N.A., Smith, S.W., Goldfrank, L.R., Hoffman, R.S. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11e. New York, NY: McGraw-Hill, 2019.
  2. IBM Micromedex® DRUGDEX® (electronic version). IBM Watson Health, Greenwood Village, Colorado, USA. Retrieved October 7, 2021, from https://www.micromedexsolutions.com
  3. Arvanitakis, Z., Shah, R.C., & Bennett, D.A. (2019). Diagnosis and management of dementia: Review. JAMA. 322(16), pp. 1589–1599. https://doi.org/10.1001/jama.2019.4782
  4. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel (2019). American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. https://doi.org/10.1111/jgs.15767
  5. Rickey, L.M. (2019). Chronic urinary retention in women. UpToDate. Retrieved October 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/chronic-urinary-retention-in-women
  6. Lexicomp, Inc. (2021). Donepezil and memantine: Drug information. UpToDate. Retrieved October 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/donepezil-and-memantine-drug-information
  7. Lexicomp, Inc. (2021). Pilocarpine (systemic): Drug information. UpToDate. Retrieved October 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pilocarpine-systemic-drug-information

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

User Reviews

0.0

()

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio utiliza cookies para mejorar su experiencia de uso. Al continuar utilizando nuestro servicio, usted acepta nuestra Declaración de Privacidad de Datos.

Details