Colangitis Esclerosante Primaria

Descripción General

Definición

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática caracterizada por la inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, formando estenosis multifocales de los conductos biliares.

Epidemiología

• La prevalencia es de aproximadamente 6,3 casos por cada 100 000
• Tasa más alta en los países escandinavos
• El 70% de los pacientes son hombres.
• La edad al diagnóstico es de alrededor de 30–50 años.
• Predominantemente visto en no fumadores

Etiología

Se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria, pero la enfermedad está asociada con:

• Enfermedad inflamatoria intestinal:
  • Aproximadamente el 80% de los pacientes
  • Colitis ulcerativa > enfermedad de Crohn
• Predisposición genética:
  • La colangitis esclerosante primaria aumenta entre los familiares de 1er grado de las personas afectadas.
  • Prevalencia aumentada de:
    • HLA-B8
    • HLA-DR3
    • HLA-Drw52a
  • Daño isquémico a los conductos biliares
  • Infección bacteriana que lleva a colangitis recurrente o crónica

Fisiopatología

• Agresión ambiental en individuos susceptibles → activación de colangiocitos → producción de citoquinas → respuesta inflamatoria constante
• La inflamación periductal crónica conduce a:
  • Daño de colangiocitos → proliferación de glándulas peribiliares (glándulas accesorias que contienen células madre biliares)
  • Activación de miofibroblastos portales → fibrosis periductal (“piel de cebolla”) → estenosis biliares y pérdida de conductos interlobulillares
  • Activación de células estrelladas hepáticas → fibrosis hepática → cirrosis
  • Potencial transformación maligna de los colangiocitos

Presentación Clínica

Aunque muchos pacientes son asintomáticos, otros pueden presentar:

• Comienzo insidioso de:
  • Fatiga
  • Prurito
  • Ictericia (más adelante)
• Desarrollo posterior de:
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Cirrosis
• Evidencia de obstrucción biliar (aproximadamente 75% de los pacientes):
  • Colangitis aguda (15%–20% de los pacientes):
    • Fiebre
    • Dolor abdominal en cuadrante superior derecho
  • Cálculos biliares
  • Coledocolitiasis
• Enfermedad inflamatoria intestinal asociada:
  • Diarrea crónica
  • Dolor abdominal tipo cólico
  • Tenesmo

Diagnóstico

• Prueba de laboratorio:
  • Por lo general, el 1er paso en el estudio
  • Evidencia de colestasis:
    • ↑ Fosfatasa alcalina
    • ↑ Gamma-glutamil transferasa (GGT)
    • ↑ Bilirrubina conjugada
  • La aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) pueden estar ligeramente ↑ (usualment < 300 UI/L).
  • Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (P-ANCA, por sus siglas en inglés) son positivos en alrededor del 75% de los casos.
  • Los anticuerpos antimitocondriales (AMA, por sus siglas en inglés) son negativos (su determinación ayuda a descartar colangitis biliar primaria)
  • Se ha visto elevación de inmunoglobulina G4 (IgG4) en los individuos afectados
  • Los niveles de inmunoglobulina M (IgM) pueden estar ↑.
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética:
  • Estudio de elección
    • No invasivo
    • Sin riesgo de pancreatitis
  • Hallazgos:
    • Estenosis y dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y/o extrahepáticos
    • Aparecen como «en cuentas» (diagnóstico de colangitis esclerosante primaria)
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
  • 2da opción para el diagnóstico en pacientes que no pueden someterse a colangiopancreatografía por resonancia magnética (pacientes con dispositivos implantados, como un marcapasos)
  • A diferencia de la colangiopancreatografía por resonancia magnética, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica permite:
    • Citología por cepillado o biopsia
    • Intervención terapéutica (en caso de obstrucción)
  • Hallazgos similares a la colangiopancreatografía por resonancia magnética
• Ultrasonido:
  • No es diagnóstico
  • Por lo general, se realiza durante el estudio inicial para excluir la obstrucción biliar
  • El engrosamiento de la pared de los conductos biliares comunes y hepáticos son hallazgos potenciales.
• Biopsia hepática:
  • Rara vez se requiere para el diagnóstico.
  • Mostrará:
    • Proliferación de conductos peribiliares
    • Fibrosis periductal (“piel de cebolla”)
    • Inflamación
    • Pérdida de conductos biliares.
    • Posible cirrosis biliar
  • Indicada si la presentación tiene características concurrentes de hepatitis autoinmune

Complicaciones y Tratamiento

Complicaciones

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad progresiva y crónica que causa inflamación en las vías biliares, lo que puede dar lugar a varias complicaciones:

• Cirrosis biliar → hipertensión portal:
  • Várices
  • Ascitis
  • Encefalopatía hepática
• ↑ Incidencia de malignidad:
  • Colangiocarcinoma
  • Adenocarcinoma colorrectal
  • Cáncer de vesícula biliar
  • Carcinoma hepatocelular
• Colelitiasis, coledocolitiasis y colangitis aguda
• Deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K):
  • Rara, generalmente vista en enfermedad avanzada
  • Debido a ↓ secreción de ácidos biliares conjugados
• Osteopenia u osteoporosis: el mecanismo no está claro.

Tratamiento

• Tratamiento médico:
  • Ácido ursodesoxicólico:
    • Mejora las pruebas bioquímicas pero no provee beneficio definitivo en términos de la necesidad de trasplante
    • No mejora la supervivencia
  • Otros agentes inmunosupresores y antiinflamatorios no han mostrado beneficio.
• Colangiopancreatografía retrograda endoscopica:
  • Dilatación de conductos y colocación de stents para estenosis biliares
  • Detección de colangiocarcinoma
• Trasplante hepático:
  • El único tratamiento definitivo
  • Indicaciones:
    • Colangitis aguda recurrente
    • Complicaciones de enfermedad hepática en etapa terminal (ascitis intratable, encefalopatía hepática, várices esofágicas)
• Tamizaje para cáncer:
  • Cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma:
    • Imagenología en serie (ultrasonido, tomografía computarizada abdominal o colangiopancreatografía por resonancia magnética) cada 6–12 meses
    • Antígenos de cáncer 19-9 (CA 19-9) periódico
  • Cáncer colorrectal:
    • Colonoscopia con biopsia en el momento del diagnóstico, y anualmente para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
  • Carcinoma hepatocelular:
    • Realizado en pacientes con cirrosis
    • Ultrasonido abdominal y alfafetoproteína cada 6 meses
• Mantenimiento general de la salud:
  • Tamizaje y tratamiento de la osteoporosis
  • Tamizaje y suplementación de deficiencias de vitaminas liposolubles en enfermedades avanzadas

Pronóstico

• La mediana de supervivencia (sin trasplante de hígado) es de 10–12 años.
• El pronóstico es peor en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal concurrente.

Diagnóstico Diferencial

La colangitis esclerosante primaria debe diferenciarse de la colangitis biliar primaria, porque las 2 condiciones son similares en presentación:

• Colangitis biliar primaria: destrucción autoinmune de las vías biliares intrahepáticas. Los pacientes suelen ser mujeres y pueden presentar prurito, fatiga y evidencia de colestasis o cirrosis. El diagnóstico se realiza con enzimas hepáticas elevadas, AMA y biopsia hepática, lo que la diferenciará de la colangitis esclerosante primaria. El tratamiento incluye ácido ursodesoxicólico, suplementos vitamínicos y trasplante de hígado para la enfermedad avanzada.
• Obstrucción del conducto biliar: obstrucción del sistema biliar que puede deberse a cálculos biliares, malignidad o trauma. Los pacientes presentan ictericia aguda y dolor abdominal superior derecho. El diagnóstico mostrará enzimas hepáticas elevadas y la imagenología (ultrasonido o colangiopancreatografía por resonancia magnética) diferenciarán la obstrucción del conducto biliar de la colangitis esclerosante primaria. El tratamiento se basa en la etiología.
• Hepatitis autoinmune: enfermedad autoinmune que causa inflamación crónica del hígado. La presentación clínica varía desde asintomática hasta síntomas de insuficiencia hepática aguda. Los anticuerpos séricos contra el músculo liso y la biopsia hepática determinarán el diagnóstico y diferenciarán la hepatitis autoinmune de la colangitis esclerosante primaria. El tratamiento es con corticoides y azatioprina. Con un tratamiento temprano, el pronóstico es favorable.
• Colangitis aguda: afección potencialmente mortal caracterizada por fiebre, ictericia y dolor abdominal que se desarrolla como resultado de estasis e infección de las vías biliares. Las estenosis biliares por colangitis esclerosante primaria pueden precipitar colangitis aguda. El diagnóstico se confirma con pruebas hepáticas elevadas, leucocitosis y un ultrasonido que muestre dilatación del colédoco o cálculos biliares. El tratamiento incluye estabilización hemodinámica, antibióticos de amplio espectro, drenaje biliar urgente y colecistectomía para prevenir la recurrencia.