Geriatría: Cambios Fisiológicos y Patológicos

Cambios Normales en los Adultos Mayores

Los cambios normales en los adultos mayores no deben perjudicar el funcionamiento diario, como el cuidado personal, las actividades cotidianas, la gestión de las finanzas y el manejo de la medicación.

Cambios neurocognitivos

Cambios anatómicos y fisiológicos:

• ↓ Volumen cerebral:
  • Mayor en los lóbulos frontal y temporal
  • La materia blanca está más afectada que la materia gris
  • El número de neuromas disminuye, pero el número de conexiones sinápticas que realiza cada neurona aumenta, lo que en cierta medida compensa la pérdida.
• ↓ Flujo sanguíneo cerebral
• Cambios en los niveles de neurotransmisores

Efectos:

• Inteligencia:
  • Disminución del tiempo de reacción y de la psicomotricidad
  • Disminución de la capacidad de procesar información nueva con rapidez (inteligencia fluida)
• Memoria:
  • Disminución de la memoria declarativa, que incluye:
    • Memoria semántica (lenguaje, significado de las palabras)
    • Memoria episódica (recuerdo de acontecimientos pasados)
  • La memoria no declarativa (habilidades aprendidas) no disminuye con el envejecimiento.
  • Disminución de la capacidad de recordar
• Atención y concentración:
  • Disminución de la capacidad multitarea
  • ↓ Concentración
• Lenguaje: disminución de la fluidez verbal y de la denominación de objetos (afasia expresiva)
• Disminución de las capacidades visoespaciales
• Disminución del funcionamiento ejecutivo (capacidad de planificar, resolver problemas)

Función sensorial

Cambios anatómicos y fisiológicos:

• Visión:
  • Atrofia del tejido periorbital
  • ↑ Flacidez de los párpados
  • ↓ Función de la glándula lagrimal
  • Atrofia conjuntival
  • Depósitos corneales
  • ↓ Elasticidad de la lente
  • ↓ Fuerza del músculo ciliar
• Audición:
  • Adelgazamiento de las paredes del conducto auditivo externo
  • El cerumen es más seco.
  • Pérdida de células ciliadas en el órgano de Corti
• Gusto y olfato:
  • ↓ Tamaño de la papila gustativa (no influye en la sensación del gusto).
  • ↓ En el gusto, en su mayor parte, es secundario al ↓ en la olfacción (↓ en el número de neuronas olfativas que funcionan)

Efectos:

• Agudeza visual
• Presbicia (↓ capacidad de enfocar objetos cercanos)
• Presbiacusia (↓ en la agudeza auditiva de alta frecuencia)
• Problemas con la discriminación del habla y la localización del sonido
• ↓ Olfacción → pérdida del gusto (la causa no está del todo clara).

Patrones de sueño

• El tiempo total de sueño disminuye con la edad:
  • ↓ Capacidad de mantener el sueño
  • ↓ La eficiencia del sueño
  • La capacidad de iniciar el sueño se mantiene igual
• ↓ Sueño REM y de ondas lentas
• ↑ Latencia de inicio del sueño
• ↑ Despertares tempranos
• ↑ Frecuencia de los despertares nocturnos

Cambios en los sistemas de órganos

• Función cardiovascular:
  • Leve ↓ en la frecuencia cardíaca y ↓ respuesta al esfuerzo/estrés
  • ↑ Rigidez de los vasos sanguíneos → ↑ PA y ↑ incidencia de la enfermedad arterial coronaria.
  • Cambios en la estructura cardíaca:
    • Leve ↑ en el volumen de la aurícula derecha
    • Agrandamiento de la aurícula izquierda
    • Engrosamiento y rigidez del ventrículo izquierdo
    • Engrosamiento y calcificación de las válvulas cardíacas
    • ↑ Diámetro de la aorta
  • Deterioro de la función diastólica
• Función pulmonar:
  • ↓ Tejido elástico → ↓ retroceso elástico → conductos alveolares ensanchados → pérdida de un-tercio de superficie por volumen de tejido pulmonar → ↑ espacio muerto anatómico.
  • ↑ Rigidez de la pared torácica
  • ↓ Reservas funcionales
    • ↑ Volumen residual y de la CRF
    • ↓ CVF
  • ↑ Gradiente de oxígeno alveolar-arterial (A-a) y desajuste V/Q
  • Cambio en la composición del surfactante → mayor inflamación
• Función gastrointestinal:
  • Esófago:
    • ↓ Fuerza y coordinación de los músculos del esófago → disfagia
    • ↑ En la esofagitis por reflujo, por alteración de las contracciones y del tono del esfínter.
  • Estómago:
    • ↓Secreción de bicarbonato
    • Retraso en el vaciado gástrico
    • ↑ En episodios de gastritis
  • ↓ Tiempo de tránsito → ↑ en el estreñimiento.
• Función renal:
  • ↓ Masa renal y ↑ fibrosis
  • ↓ Flujo sanguíneo renal
  • ↓ Función renal
  • ↓ Aclaramiento de creatinina
  • ↓ Activación de la vitamina D
• Función inmunitaria:
  • ↓ Respuesta inmunitaria
  • ↑ Susceptibilidad a la infección y a la malignidad
  • Cambios en la inmunidad innata:
    • Desregulación que conduce a una inflamación crónica de bajo grado
    • ↓ Número de macrófagos
    • ↓ Eficacia de los neutrófilos
  • Cambios en la inmunidad adaptativa:
    • Involución tímica → ↓ número y diversidad de células T
    • ↓ Células B y anticuerpos creados en respuesta a patógenos específicos → inmunidad menguante
• Piel:
  • Adelgazamiento epidérmico
  • ↓ Elasticidad
  • ↑ Fragilidad
  • ↓ Capacidades regenerativas
  • ↓ Sensación al tacto ligero
  • Pérdida de la capacidad de termorregulación:
    • Pérdida de la capacidad de aislamiento
    • Pérdida de la capacidad de dispersar el calor
  • ↓Síntesis de vitamina D

Masa corporal y metabolismo

• ↓ Masa muscular magra
• ↑ Grasa corporal
• ↓ Densidad ósea
• ↓ Tasa metabólica basal
• ↓ Necesidades de consumo calórico

Cambios sexuales

• Hombres:
  • Erección y eyaculación más lentas
  • Período refractario más prolongado
• Mujeres (debido a ↓ en estrógenos):
  • Atrofia vaginal
  • Adelgazamiento de las paredes vaginales
  • Resequedad vaginal

Declive Cognitivo Patológico

Aunque en el envejecimiento normal se observan algunos cambios en la cognición, algunos pacientes pueden experimentar un deterioro cognitivo mayor del esperado, que afecta al rendimiento intelectual o al funcionamiento diario. Este deterioro inesperado debería provocar una evaluación.

Presentación clínica

• Lapsus de memoria y olvidos
• Incapacidad para concentrarse
• Dificultad para encontrar palabras
• Incapacidad para completar las tareas de forma independiente
• Disminución del razonamiento y del juicio
• Cambios de personalidad
• Cambios de humor

Tamizaje del deterioro cognitivo

• Se recomienda sólo si hay sospecha clínica
• Mini-examen del estado mental (MMSE, por sus siglas en inglés):
  • Cuestionario de 30 puntos
  • Se utiliza ampliamente en entornos clínicos para medir el deterioro cognitivo
  • Incluye lo siguiente:
    • Orientación en tiempo
    • Orientación en espacio
    • Registros
    • Atención y cálculo
    • Capacidad de recordar
    • Lenguaje
    • Repetición
    • Comandos complejos
  • Interpretación:
    • ≥ 24 puntos se considera normal.
    • De 19–23 puntos indica una demencia leve.
    • De 10–18 puntos indica una demencia moderada.
    • ≤ 9 puntos indica demencia severa.
• El test mini-cognitivo tiene una especificidad del 89% para la demencia, que incluye lo siguiente
  • Recordar 3 artículos
  • Prueba de dibujo del reloj

Evaluación

• Revisar los medicamentos.
• Tamizaje de la depresión.
• Laboratorios:
  • TSH (por sus siglas en inglés) → hipotiroidismo
  • Vitamina B₁₂ y hemograma → deficiencia de vitamina B₁₂
  • Reagina plasmática rápida → sífilis terciaria
• Neuroimagen (TC o RM) para evaluar:
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Hidrocefalia de presión normal
  • Hematoma subdural
  • Lesión masiva
• Pruebas neuropsicológicas (pruebas cognitivas en profundidad)

Diferenciar los cambios neurocognitivos leves de los más graves

• Deterioro neurocognitivo leve:
  • Deterioro leve en ≥ 1 dominio cognitivo
  • Funcionamiento normal en todas las actividades diarias
• Deterioro neurocognitivo importante (demencia):
  • Deterioro grave en ≥ 1 dominio cognitivo
  • Deterioro significativo e irreversible de todas las actividades cotidianas
  • Deterioro funcional marcado

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno depresivo mayor: trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo deprimido, alteraciones del sueño, anhedonia, sentimientos de culpa o inutilidad, pérdida de energía, baja concentración, cambios de peso o de apetito, retraso psicomotor o agitación e ideación suicida. En los pacientes de edad avanzada, también puede haber pseudodemencia. El diagnóstico es clínico, pero requiere descartar otros posibles diagnósticos. Las opciones de tratamiento incluyen la farmacoterapia, la psicoterapia y la terapia electroconvulsiva.
• Enfermedad de Alzheimer: enfermedad neurodegenerativa crónica. La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia. La etiología de esta enfermedad no está clara, pero se cree que es multifactorial. La enfermedad de Alzheimer provoca un deterioro de la memoria, los procesos de pensamiento, el comportamiento y las capacidades funcionales. Las consideraciones diagnósticas incluyen antecedentes, examen, imagenología, pruebas de laboratorio y pruebas neuropsicológicas; sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza solo postmortem con la evidencia de placas amiloides y ovillos neurofibrilares en la autopsia. No hay cura; sin embargo, actualmente están disponibles tratamientos experimentales para aminorar los síntomas.
• Demencia vascular: deterioro de las funciones mentales causado por daños cerebrales tras un suministro de sangre insuficiente o deteriorado en el cerebro. Este tipo de demencia se caracteriza por una progresión gradual del deterioro de los procesos de pensamiento, el funcionamiento ejecutivo y las capacidades funcionales diarias. Los síntomas exactos varían según la zona del cerebro afectada por la alteración del flujo sanguíneo. El diagnóstico se ve favorecido por los estudios imagenológicos. La gestión se centra en el control de los factores de riesgo y de los trastornos como la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes.
• Demencia frontotemporal: grupo de trastornos cerebrales raros, incluida la enfermedad de Pick, asociados a la atrofia de los lóbulos frontal y temporal del cerebro. Esta atrofia provoca cambios de personalidad y comportamiento, así como una disminución de los procesos de pensamiento y de las capacidades lingüísticas. El diagnóstico se realiza clínicamente en combinación con la imagenología, pruebas neuropsicológicas y otras pruebas para descartar otras condiciones. El tratamiento incluye antipsicóticos y antidepresivos, así como también terapia del habla.
• Demencia de cuerpos de Lewy: segunda demencia progresiva más frecuente. La demencia por cuerpos de Lewy se desarrolla debido a la deposición anormal de cuerpos de Lewy en las células nerviosas del cerebro, lo que provoca un deterioro de las funciones mentales relacionadas con el pensamiento, el movimiento, el comportamiento y el estado de ánimo. Los pacientes también tendrán alucinaciones visuales, anomalías de movimiento similares a las de la enfermedad de Parkinson y cognición fluctuante. El diagnóstico se efectúa clínicamente y mediante imagenología y pruebas para descartar otros trastornos. No hay cura, pero los medicamentos pueden ayudar a controlar los síntomas.
• Hidrocefalia de presión normal: acumulación anormal de LCR en el interior de los ventrículos del cerebro, normalmente debida a una obstrucción de la vía de drenaje. Esta acumulación provoca la presión y el estiramiento de la materia blanca periventricular, La hidrocefalia de presión normal se caracteriza por anomalías de la marcha, incontinencia y demencia. La imagenología cerebral, la punción lumbar y la monitorización de la presión intracraneal ayudan a hacer el diagnóstico. El tratamiento consiste en colocar una derivación en el cerebro para drenar el LCR.
• Enfermedades priónicas: también conocidas como encefalopatías espongiformes transmisibles. Las enfermedades priónicas son un amplio grupo de enfermedades neurodegenerativas raras y progresivas que pueden afectar tanto a los humanos como a los animales. Los síntomas incluyen cambios de comportamiento, ataxia, mioclonía y convulsiones. Desgraciadamente, estas enfermedades se asocian a largos periodos de incubación (≥ 20 años), y una vez que aparecen los síntomas, la progresión hasta la muerte es rápida. El diagnóstico suele realizarse mediante una biopsia cerebral postmortem.
• Deficiencia de vitamina B₁₂: causa potencial de deterioro cognitivo reversible. Los niveles bajos de vitamina B₁₂ pueden deberse a una disminución de la absorción con el aumento de la edad, la mala alimentación, el alcoholismo y la anemia perniciosa. Las manifestaciones clínicas incluyen fatiga, síntomas psicóticos y disminución de la concentración, de las tareas visoespaciales y del funcionamiento ejecutivo. El diagnóstico se realiza mediante un análisis de sangre de vitamina B₁₂ y una evaluación neuropsicológica. El tratamiento incluye la suplencia de vitamina B₁₂.