Bronquiolitis Aguda

Descripción General

Definición

La bronquiolitis aguda es un conjunto de síntomas respiratorios (aumento del trabajo respiratorio, sibilancias y crepitantes) causada por una inflamación aguda de las vías respiratorias de menor calibre (bronquios y bronquiolos pequeños), normalmente secundaria a infecciones víricas.

Epidemiología

• Estadísticas de población:
  • Pico de incidencia entre los 2 y 6 meses de edad
  • Principal causa de hospitalización en lactantes en Estados Unidos
• Preferencia estacional (relacionada con el virus sincitial respiratorio (RSV, por sus siglas en inglés)): otoño e invierno
• Factores de riesgo para enfermedad grave:
  • Factores individuales:
    • Prematuridad (nacidos con < 32-34 semanas de edad gestacional)
    • < 12 semanas de edad
    • Bajo peso al nacer (< 2,5 kg)
    • Inmunodeficiencia
    • Cardiopatía congénita
    • Fibrosis quística
    • Displasia broncopulmonar
  • Factores ambientales:
    • Hacinamiento (guardería o casa)
    • Inhalación pasiva de humo
    • Contacto con los hermanos en edad escolar
    • Bajo nivel socioeconómico
    • Sin lactancia materna

Etiología

• Infección viral:
  • RSV: ⅓ de los casos
  • Rinovirus
  • Menos común:
    • Virus de la parainfluenza
    • Metapneumovirus humano
    • Virus de la influenza
    • Adenovirus
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Tosferina

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

Los cambios patológicos se observan a las 24 horas del contacto con un patógeno:

• El virus entra en las células epiteliales de los bronquiolos terminales.
• La inoculación provoca inflamación → edema, secreción de moco y desprendimiento del epitelio
• Descamación y edema → estrechamiento y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas
• El estrechamiento provoca atelectasia y los síntomas comienzan a aparecer.

Presentación clínica

Los síntomas se encuentran en un espectro basado en la gravedad de la enfermedad:

• Inicial 1–3 días (síntomas del tracto respiratorio superior):
  • Tos
  • Congestión
  • Rinorrea
• Picos entre los días 3–5, con una duración de hasta 10 días (síntomas del tracto respiratorio inferior):
  • Sibilancias y crepitantes difusos en el examen pulmonar
  • Fiebre
  • Dificultad para respirar
• Casos graves:
  • Apnea en los lactantes, especialmente durante el sueño
  • Insuficiencia respiratoria:
    • Taquipnea
    • Cianosis
    • Aleteo nasal
    • Gruñidos
    • Retracción intercostal
    • Hipoxia < 92% de saturación

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Diagnóstico basado en la sospecha clínica:
  • Síntomas característicos del tracto respiratorio inferior
  • Pacientes < 2 años
  • Presentación durante las temporadas de otoño e invierno
• Más investigación:
  • Fiebre alta
  • Presentación severa
  • Antecedentes de comorbilidades
• Se desaconseja cualquier tipo de examen de rutina, ya que no añade ningún valor terapéutico adicional.
• Investigar en casos graves para evaluar comorbilidades o infecciones agregadas:
  • Hemograma: leucocitosis
  • Radiografía de tórax: hiperinflación con atelectasia
  • Pruebas de RSV en el aspirado

Tratamiento

El tratamiento depende de la gravedad:

• Casos leves a moderados → de soporte:
  • Educación del cuidador sobre la posición vertical durante el sueño y la alimentación
  • Uso de humidificador de vapor frío y antipirético
  • Aspiración con perilla de las secreciones orales y nasales
  • Mantener la hidratación y la alimentación
  • Seguimiento si el paciente empeora
• Grave (< 28 días de edad, apnea, dificultad respiratoria, letargo):
  • Admitir para atención intrahospitalaria
  • Oxígeno humidificado y solución salina hipertónica nebulizada
  • Succión de secreciones
  • Hidratación intravenosa
  • No hay evidencia que apoye el uso de albuterol, epinefrina o corticosteroides
• Pueden producirse complicaciones, como la neumonía y la insuficiencia respiratoria, las cuales deben tratarse en consecuencia.

Prevención y Pronóstico

Prevención

• Fomentar la lactancia materna.
• Evitar la exposicion pasiva al humo.
• Higiene de las manos
• Palivizumab (anticuerpo monoclonal) en pacientes de alto riesgo:
  • Cumplir los criterios de la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) para la enfermedad pulmonar crónica neonatal:
    • Nacidos con < 32 semanas de gestación
    • Requerir oxígeno suplementario durante los primeros 28 días de vida
  • > 1 año de edad al inicio de la temporada del RSV o > 2 años de edad pero que requiere medicarse por enfermedad pulmonar crónica neonatal

Pronóstico

• La bronquiolitis es autolimitada y dura entre 7–10 días.
• Solo el 3% de los pacientes requieren hospitalización, y se recuperan completamente en 28 días.

Diagnóstico Diferencial

• Asma: enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias que provoca un estrechamiento de la luz bronquial y, por lo tanto, una obstrucción del flujo de aire. Se caracteriza por tos, sibilancias y disnea. El asma suele diagnosticarse después de los 2 años y tiene desencadenantes conocidos, con reversibilidad de los síntomas con el uso de broncodilatadores en todos los casos, lo que diferencia esta enfermedad de la bronquiolitis.
• Neumonía: infección de las vías respiratorias inferiores que provoca síntomas muy similares a los de la bronquiolitis en los lactantes. Los pacientes con bronquiolitis pueden desarrollar una neumonía atípica debido a infecciones bacterianas agregadas o a un empeoramiento de la infección vírica. Los hallazgos de la radiografía de tórax suelen mostrarse posteriormente a la presentación clínica en estos casos, por lo que el diagnóstico se realiza cuando el paciente presenta una hipoxia sostenida con un aumento de la administración de oxígeno, consolidaciones en el examen pulmonar y aumento del trabajo respiratorio.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): el reflujo ácido hacia el esófago en la infancia y la niñez puede presentarse con tos intermitente y sibilancias. También puede ir acompañada de una falta de aumento de peso y una mayor irritabilidad. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede diferenciarse de la bronquiolitis si los síntomas se correlacionan con la rutina de alimentación y no con la estacionalidad. La bronquiolitis suele presentarse con antecedentes de síntomas respiratorios superiores antes de las sibilancias.