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Ántrax

El ántrax es una infección causada por la bacteria Bacillus anthracis, que suele afectar a la piel, los pulmones o los intestinos. El ántrax es una enfermedad zoonótica y suele transmitirse al ser humano a partir de animales o a través de productos animales. Las esporas de Bacillus pueden persistir en el suelo durante mucho tiempo. Las esporas de Bacillus también se han utilizado como arma biológica. Los síntomas dependen del sistema orgánico afectado. La piel forma pequeñas ampollas con hinchazón alrededor que a menudo se convierten en una úlcera indolora con un centro negro. La exposición por inhalación provoca una neumonía fulminante grave. La exposición intestinal provoca úlceras en la mucosa, diarrea con sangre, dolor abdominal, náuseas y vómitos. El diagnóstico se establece con cultivos, examen de tejidos y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento incluye antibióticos, antitoxinas y, con frecuencia, el ingreso en el hospital/cuidados críticos. La mortalidad por enfermedad sistémica sigue siendo elevada.

Última actualización: Ene 26, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El ántrax es una enfermedad infecciosa causada por el Bacillus anthracis (B. anthracis) y puede tener manifestaciones cutáneas, respiratorias y gastrointestinales.

Epidemiología

  • Enfermedad zoonótica
  • Huéspedes comunes: ganado salvaje o doméstico, como ovejas, vacas, caballos y cabras
  • Endémica en las regiones agrícolas del mundo, aunque rara en Estados Unidos
  • Los Centers for Disease Control (CDC, por sus siglas en inglés) informan < 5 casos/año en Estados Unidos.
  • Los hombres corren un mayor riesgo que las mujeres debido a que ejercen ocupaciones de mayor riesgo.
  • Los brotes pueden ser estacionales: normalmente en una zona enzoótica que recibe lluvias tras un periodo de sequía

Etiología

  • El agente etiológico es B. anthracis:
    • Bacilos Gram-positivos
    • Forma esporas que pueden persistir en el suelo en estado latente durante mucho tiempo
  • Los animales se infectan al inhalar las esporas o ingerirlas → las bacterias se multiplican en su cuerpo y excretan más esporas
  • Las esporas pueden entrar en el ser humano de 3 maneras:
    • Inhalación (ántrax por inhalación)
    • Ingestión (ántrax gastrointestinal)
    • Contacto directo con la piel (ántrax cutáneo)
  • Los seres humanos suelen infectarse a través del contacto con animales o sus productos.
  • Se han notificado accidentes de laboratorio con casos documentados de infección.
  • La guerra biológica utiliza un refinamiento especializado de las esporas de ántrax para hacerlas más finas y fácilmente aerosolizables, por lo que las esporas son fácilmente inhalables.
Ciclo del ántrax

El ciclo del ántrax:
Las esporas del Bacillus anthracis (ántrax) infectan a los seres humanos o a los mamíferos a través de diferentes procesos: por ingestión, por inhalación o por vía cutánea a través de la picadura de un insecto infectado. Las esporas del ántrax se originan en la vegetación de los desechos excretados por el ganado que se expone al oxígeno.

Imagen por Lecturio.

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

  • Depende de la producción de 2 potentes exotoxinas:
    • Toxina edema:
      • Aumenta los niveles de adenosina monofosfato cíclico (AMPc)
      • Causa edema y escara negra de ántrax cutáneo
      • Induce una hemorragia multiorgánica
    • Toxina letal:
      • Proteasa (escinde la proteína quinasa activada por mitógenos (MAP) quinasa)
      • Causa necrosis tisular
  • El antígeno protector se une a ambas toxinas y permite que la toxina edema y la toxina letal entren en las células.
  • La cápsula de B. anthracis permite a la bacteria evitar la fagocitosis.
  • Las toxinas inhiben el reclutamiento de neutrófilos, células dendríticas y macrófagos.
  • Las células endoteliales también pueden verse afectadas (fuga vascular).

Presentación clínica

Ántrax cutáneo:

  • El 95% de los casos de ántrax
  • Entra en el cuerpo a través de un corte u otra llaga en la piel
  • Periodo de incubación: 5-7 días
  • La forma más leve de ántrax: Con el tratamiento adecuado, rara vez es mortal.
  • Signos y síntomas:
    • Un bulto elevado y con picor que se asemeja a una picadura de insecto y que rápidamente se convierte en una llaga indolora con una escara negra
    • Linfadenopatía, linfangitis y edema circundante
    • Pueden aparecer síntomas sistémicos: fiebre, malestar, cefalea

Ántrax gastrointestinal:

  • Por comer carne poco cocida de un animal infectado o beber agua contaminada
  • Periodo de incubación: 1-6 días
  • Causa úlceras necróticas en el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el colon ascendente
  • Signos y síntomas:
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Dolor abdominal
    • Cefalea
    • Pérdida de apetito
    • Fiebre
    • Diarrea grave y sanguinolenta en las últimas fases de la enfermedad
    • Forma orofaríngea:
      • Dolor de garganta
      • Dificultad para tragar
      • Cuello hinchado (linfadenopatía)

Ántrax por inhalación («enfermedad de Woolsorter»):

  • Por inhalar esporas de ántrax
  • El período de incubación reportado varía de 1-60 días.
  • Enfermedad bifásica:
    • Fase prodrómica (síntomas gripales):
      • Dolor de garganta
      • Fiebre leve
      • Fatiga y dolores musculares
      • Puede haber hemoptisis, náuseas, disnea y odinofagia.
    • Fase fulminante:
      • Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva
      • Bacteriemia/shock
      • Meningitis (hasta en un 50%)
      • Casi universalmente fatal

Ántrax inyectable:

  • La vía de infección por ántrax más recientemente identificada
  • Se contrae al inyectarse drogas ilegales
  • Signos y síntomas:
    • Enrojecimiento en la zona de la inyección (normalmente sin escara negra)
    • Hinchazón significativa
    • Fiebre
    • Absceso en el lugar de la inyección

Diagnóstico

Antecedentes

  • Exposición a productos animales
  • Exposición en el laboratorio
  • Exposición potencial al bioterrorismo
  • Uso de drogas inyectables
  • Síntomas cutáneos, gastrointestinales o respiratorios típicos

Examen físico

  • Lesiones cutáneas con edema importante y escaras negras
  • Fiebre

Estudios de laboratorio

  • El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles de anticuerpos o toxinas en la sangre o el análisis directo de muestras biológicas.
  • Las muestras deben tomarse antes de que el paciente comience el tratamiento.
  • Se pueden realizar cultivos, tinción de Gram, reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y tinción inmunohistoquímica.
  • Especímenes a evaluar:
    • Ántrax cutáneo:
      • Líquido de las ampollas
      • Biopsia en sacabocados de espesor total
      • Sangre
      • Líquido cefalorraquídeo (LCR)
    • Ántrax por inhalación:
      • Líquido pleural
      • Secreciones respiratorias
      • Sangre
      • LCR
    • Ántrax gastrointestinal:
      • Secreciones orales y rectales
      • Líquido ascítico
      • Biopsia de ganglio linfático esplénico o mesentérico
      • Sangre
      • LCR
  • Pruebas de apoyo:
    • Hemograma completo: anemia, leucocitosis
    • Electrolitos
    • Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina
    • Enzimas hepáticas
    • Estudios de coagulación
Ántrax por inhalación

Ántrax pulmonar: La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento del mediastino.

Image: “Inhalational anthrax” por JoJan. Licencia: Dominio Público

Estudios de imagenología

  • Radiografía o tomografía computarizada (TC) de tórax para ántrax por inhalación:
    • Ensanchamiento del mediastino
    • Neumonía intersticial perihiliar
    • Derrame pleural
  • TC de abdomen para ántrax gastrointestinal:
    • Ascitis
    • Inflamación y edema mesentéricos
    • Edema de la pared intestinal
Tinción de gram del bacillus anthracis

Tinción de Gram de B. anthracis

Image: “Photomicrograph of a Gram stain of the bacterium Bacillus anthracis” por CDC. Licencia: Dominio Público

Tratamiento

Enfoque inicial

  • Sangre y otros cultivos apropiados deben obtenerse antes del tratamiento.
  • Todos los casos de ántrax sistémico deben ser hospitalizados (cutáneo con síntomas sistémicos y todas las demás formas).
  • Debe realizarse una estrecha vigilancia hemodinámica debido al riesgo de un rápido deterioro.
  • Tratamiento de soporte para la sepsis (reanimación con líquidos, transfusión de sangre, vasopresores, ventilación mecánica)
  • Se debe realizar una punción lumbar para descartar una meningitis, a menos que esté contraindicado.

Antibióticos

  • Debe iniciarse urgentemente
  • Meningitis: ciprofloxacina + meropenem + linezolid
  • Ántrax sistémico sin meningitis:
    • Ciprofloxacina + clindamicina
    • Ciprofloxacina + linezolid
  • Ántrax cutáneo sin signos sistémicos y afectación de cabeza o cuello: tratamiento único con fluoroquinolonas, doxiciclina o clindamicina

Antitoxinas

  • Debe iniciarse urgentemente para el ántrax sistémico
  • Anticuerpos monoclonales: raxibacumab, obiltoxaximab
  • Inmunoglobulina contra el ántrax

Otras medidas

  • Glucocorticoides
  • Drenaje de derrames pleurales y pericárdicos por ántrax inhalatorio
  • Drenaje de ascitis por ántrax gastrointestinal

Pronóstico

  • La mortalidad por meningitis es casi del 100%.
  • La letalidad del ántrax cutáneo es < 2% con una terapia antibiótica adecuada.
  • La mortalidad del ántrax por inhalación o gastrointestinal sigue siendo superior al 40% incluso con el tratamiento adecuado.

Prevención

  • Vacunación de animales
  • Eliminación adecuada de los animales infectados
  • La vacuna adsorbida contra el ántrax es la única vacuna aprobada para los seres humanos.
  • Proporciona inmunización activa a los grupos de riesgo:
    • Personal militar en riesgo
    • Manipuladores de pieles y lana
    • Los veterinarios que manipulan animales potencialmente infectados
    • Trabajadores de laboratorio con exposición a B. anthracis
    • Zonas endémicas

Diagnóstico Diferencial

Ántrax cutáneo:

  • Mordedura de insecto o araña: puede presentarse como una zona de eritema e hinchazón localizada, a menudo con escara. A veces se asocia con fiebre/escalofríos. El diagnóstico suele hacerse a partir de los antecedentes y el examen físico. El tratamiento suele ser de soporte, y a veces incluye antibióticos y desbridamiento quirúrgico.
  • Celulitis o absceso en usuarios de drogas inyectables: infección de la dermis profunda y de los tejidos blandos que se presenta con eritema, edema, drenaje purulento (absceso) y, a veces, signos sistémicos. Frecuente en usuarios de drogas inyectables. Los organismos causantes se confirman mediante cultivo.

Ántrax por inhalación:

  • Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada generalmente por bacterias o virus. La neumonía se adquiere en la comunidad en el 80% de los casos. El diagnóstico se basa en una presentación clínica de fiebre, tos productiva, disnea, estertores y consolidación en la radiografía de tórax. La neumonía atípica puede presentarse con síntomas más leves y una imagen menos notable. El manejo es con tratamiento antibiótico empírico.
  • Tuberculosis (TB): enfermedad causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Las bacterias generalmente atacan los pulmones, pero también pueden dañar otras partes del cuerpo. La tuberculosis se transmite por el aire y puede ser una infección latente durante décadas, lo que supone un reto para el diagnóstico, la terapia y la prevención. El manejo es con múltiples antibióticos durante un largo período de tiempo.
  • Derrame pleural: acumulación de líquido en los pulmones, entre las capas de las membranas pleurales parietal y visceral. El derrame pleural puede estar causado por una infección debida a un virus, una neumonía o una insuficiencia cardíaca. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor torácico, tos seca y no productiva, disnea y ortopnea. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente y de la gravedad de los síntomas.

Ántrax gastrointestinal:

  • Isquemia intestinal: compromiso vascular del intestino delgado causado más comúnmente por eventos tromboembólicos arteriales o venosos. Se presenta con fuertes dolores abdominales, a veces náuseas/vómitos y diarrea sanguinolenta en fases avanzadas. El diagnóstico se establece con una angiografía por TC. El tratamiento incluye la anticoagulación y la cirugía.
  • Gastroenteritis: inflamación aguda de la mucosa gastrointestinal causada generalmente por una infección viral. Se presenta con dolor abdominal, náuseas/vómitos y diarrea. El diagnóstico se establece clínicamente y el tratamiento es en gran medida de soporte.

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Referencias

  1. Akbayram S, Dogan M, Akgün C, et al. (2010). Clinical findings in children with cutaneous anthrax in eastern Turkey. Pediatr Dermatol 27(6):600-6.
  2. Beatty ME, Ashford DA, Griffin PM, Tauxe RV, Sobel J. (2003). Gastrointestinal anthrax: review of the literature. Arch Intern Med 163 (20):2527-31.
  3. Doganay M, Metan G, Alp E. (2010). A review of cutaneous anthrax and its outcome. J Infect Public Health 3 (3):98-105.
  4. Wilson K. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of anthrax. Retrieved 21 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-anthrax
  5. Wilson K. (2020). Microbiology, pathogenesis, and epidemiology of anthrax. Retrieved 21 January, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/microbiology-pathogenesis-and-epidemiology-of-anthrax
  6. Wilson K. (2019). Treatment of anthrax. Retrieved 3 February 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-anthrax

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