Los anticonceptivos hormonales contienen análogos sintéticos de las hormonas reproductivas, estrógeno y progesterona, que pueden usarse en combinación o en formulaciones solo de progestina para la anticoncepción. Estas formulaciones actúan sinérgicamente para producir efectos antiovulatorios y también pueden afectar el revestimiento endometrial (por lo general, disminuyen el sangrado y el dolor asociado con la menstruación), por lo que también se usan para tratar una variedad de problemas ginecológicos. Las formulaciones disponibles incluyen píldoras anticonceptivas orales (combinadas o solo de progestina), parches transdérmicos, anillos vaginales, inyecciones de progestina, implantes subdérmicos y dispositivos intrauterinos. Los efectos secundarios más comunes incluyen náuseas, cefalea, cambios de humor y sangrados irregulares. Es importante destacar que los estrógenos aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y están contraindicados en personas con riesgo de tromboembolismo venoso. Otras contraindicaciones importantes incluyen el embarazo, enfermedades hepáticas y cáncer de mama.
Los anticonceptivos hormonales contienen análogos sintéticos de las hormonas reproductivas como el estrógeno y la progesterona. Los anticonceptivos hormonales pueden contener, ya sea:
Progestina + estrógeno
Progestina sola
Elección del método anticonceptivo
La elección del método anticonceptivo es muy personal y, a menudo, está determinada por una variedad de factores que incluyen:
Facilidad de acceso y uso (e.g., régimen de dosificación, procedimientos requeridos)
Asequibilidad
Tasa de eficacia
Reversibilidad o permanencia
Prevención de ITS
Efectos secundarios
Contraindicaciones médicas
Comparación de la eficacia de los anticonceptivos hormonales y no hormonales
Imagen por Lecturio.
Estructura química
Tanto los estrógenos como las progestinas son hormonas esteroideas, lo que las hace liposolubles.
Etinilestradiol:
Estructura muy similar al estradiol natural
La adición de un grupo etinilo lo hace significativamente más estable (i.e., el impedimento estérico resiste la degradación metabólica) que el estradiol.
↑ Biodisponibilidad en comparación con el estradiol cuando se administra por vía oral
El etinilestradiol es el estrógeno más comúnente utilizado en anticonceptivos hormonales, pero las formulaciones más recientes incluyen:
Valerato de estradiol (con dienogest)
17-beta estradiol (con acetato de nomegestrol)
Estetrol (con drospirenona)
Estructura química del estradiol
Imagen: «chemical structure of Estradiol” por Klaus Hoffmeier. Licencia: Dominio Público
Estructura química del etinilestradiol
Imagen :“Skeletal formula of ethinylestradiol — a synthetic steroidal estrogen” por Vaccinationist. Licencia: Dominio Público
Progestinas:
Similares en estructura a la progesterona natural
La adición de un triple enlace en la mayoría de los casos hace que las moléculas sean más estables.
Efectos androgénicos:
La mayoría se derivan de la testosterona → tienen efectos androgénicos más fuertes que la progesterona natural.
Excepción mayor: drospirenona
Análoga de la espironolactona
Tiene actividad antiandrogénica.
Se utilizan múltiples progestinas diferentes en los anticonceptivos hormonales → las diferentes propiedades de las progestinas son responsables de los diferentes perfiles de efectos secundarios de varios anticonceptivos hormonales.
Estructuras químicas de las diferentes progestinas.
Comprender la regulación hormonal de la ovulación y el ciclo menstrual es clave para comprender los mecanismos de los anticonceptivos hormonales. Esta regulación se da principalmente por el eje hipotalámico-hipófisis-ovario.
Eje hipotálamo-hipósifis-ovario:
El hipotálamo secreta hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés).
La hipófisis secreta:
Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
Hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
El ovario secreta:
Estrógeno
Progesterona
Fase folicular/proliferativa (1.ra fase del ciclo menstrual):
El pulso de GnRH estimula la liberación de FSH.
La FSH estimula el desarrollo del folículo dentro de los ovarios.
Los folículos en desarrollo producen estrógeno, específicamente estradiol.
Estrógeno:
Estimula la proliferación endometrial.
Inhibe la secreción de FSH (inhibición por retroalimentación negativa).
Estimula el crecimiento óseo.
Ovulación:
Activada por un pico de LH a mitad del ciclo
Fase lútea/secretora:
El folículo ovulado ahora se llama cuerpo lúteo.
El cuerpo lúteo produce estradiol y progesterona.
Progesterona:
Estabiliza el endometrio.
Hace que el endometrio madure y se convierta en un endometrio secretor, capaz de sostener un embarazo.
Tip de estudio: progesterona = «hormona progestacional» → producida solamente después de la ovulación, cuando la gestación es posible
El estradiol y la progesterona se secretan durante aproximadamente 14 días después de la ovulación (tiempo para que se implante un embrión fertilizado).
Si ocurre un embarazo: El cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona hasta que la placenta sea capaz de producirla.
Si no ocurre un embarazo: El cuerpo lúteo involuciona → los niveles de estradiol y progesterona descienden.
Fase menstrual:
La pérdida de hormonas estabilizadoras (particularmente, la progesterona) desencadena la degradación del endometrio → menstruación.
Punto clave: La deprivación de progesterona desencadena el sangrado.
Diagrama que muestra la correlación entre el ciclo ovárico y el ciclo endometrial
Imagen por Lecturio.
Mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales
Tanto los estrógenos como las progestinas provocan un efecto antiovulatorio. Cuando se utilizan en conjunto, este efecto es sinérgico.
Componente estrogénico:
Inhibe la liberación de FSH → previene la selección y maduración del folículo dominante = no ovulación.
Estimularía la proliferación endometrial si se administra solo o sin progestinas (es por eso que el etinilestradiol no se administra solo).
Componente de progestina:
Inhibe el pico de LH que es necesario para la ovulación.
Efectos sobre el endometrio:
Se requiere progesterona natural para que el endometrio esté sano durante el embarazo; sin embargo, la naturaleza androgénica de las progestinas sintéticas adelgazan el revestimiento del endometrio, haciéndolo inadecuado para la implantación.
Todos los anticonceptivos hormonales son «dominantes en progestina» en comparación con los estrógenos → el efecto endometrial general de los anticonceptivos hormonales es la atrofia endometrial.
↑ Viscosidad del moco cervical → inhibe el transporte de esperma al útero.
↓ Motilidad de los cilios en las trompas de Falopio
Los anticonceptivos hormonales se pueden agrupar según la duración de acción y la vía de administración. Estos anticonceptivos luego se clasifican de diferentes maneras, incluso por sus componentes y sus dosis.
Anticonceptivos de acción corta
Esta categoría incluye píldoras, parches, anillos e inyecciones. Varias combinaciones y nombres de marcas comerciales se dan como ejemplos en cada categoría, aunque hay muchas marcas diferentes para cada una.
Drospirenona 4 mg (Slynd): Suprime la ovulación, más eficaz
Norgestrel 0,075 mg (Opill): Sin receta, suprime la ovulación
Parche transdérmico:
Aplicación semanal durante 3 semanas (es decir, 1 parche por semana), seguida de una semana sin parche
Hormonas:
EE/norelgestromina (Xulane): 35 mcg de EE + 150 mcg de norelgestromina al día
EE/levonorgestrel (Twirla): 30 mcg de EE + 120 mcg de LNG al día
Contraindicación: IMC ≥30 kg/m² (ambos parches)
Riesgo de TEV: Puede ser mayor que con los anticonceptivos orales debido a una exposición a EE un 60 % mayor.
Anillo vaginal:
Aplicación mensual (3 semanas adentro, 1 semana sin anillo)
Hormonas:
Anillo ENG/EE (NuvaRing): Uso mensual, 120 mcg de ENG + 15 mcg de EE al día
Anillo de SA/EE (Annovera): Uso anual, 150 mcg de SA + 13 mcg de EE al día
Ventaja: Menor exposición a estrógenos que los anticonceptivos orales de dosis equivalente
Efectos secundarios: Mayores síntomas vaginales (vaginitis, flujo)
Inyecciones anticonceptivas de progestina:
Administración «trimestral» (i.e., 1 inyección cada 3 meses)
Hormonas: acetato de medroxiprogesterona de depósito (e.g., Depo-Provera®)
Ilustración que muestra el lugar de colocación del parche transdérmico y el grado de penetración de los fármacos en las capas de la piel
Imagen por Lecturio.
Anillo vaginal
Imagen: “Vaginal Ring (25153111944)” por National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Licencia: CC BY 2.0
Anticonceptivos reversibles de acción prolongada
Implantes anticonceptivos subdérmicos (implante de etonogestrel):
Nexplanon®: duración de 3 años
Dispositivo intrauterino (DIU): DIU de levonorgestrel
Mirena®, Liletta® (52 mg de levonorgestrel): duración de 5–7 años
Kyleena® (19,5 mg de levonorgestrel): duración de 5 años
Skyla® (13,5 mg de levonorgestrel): duración de 3 años
Lugar de colocación del implante subdérmico
Imagen por Lecturio.
Dos dispositivos intrauterinos (DIU) de uso común y su colocación en el útero
Imagen por Lecturio.
Anticoncepción de emergencia
Se refiere a la anticoncepción administrada después de una relación sexual sin protección (llamada «la píldora del día después»). Estas opciones actúan para prevenir la fertilización y/o la implantación y no se utilizan como abortivos posteriores a la implantación.
Inserción de un DIU:
Más eficaz que los métodos orales
Proporciona anticoncepción continua
No se ve afectado por el IMC o el riesgo de embarazo (e.g., relaciones sexuales sin protección a mitad del ciclo, múltiples episodios de relaciones sexuales sin protección)
Opciones:
DIU de cobre (Paragard®)
DIU de 52 mg de levonorgestrel
Métodos orales:
Menos eficaces en personas con IMC > 30
Menos eficaces en personas con mayor riesgo de embarazo
Opciones:
Acetato de ulipristal (se puede utilizar hasta 5 días después de la relación sexual sin protección)
Levonorgestrel oral (se puede utilizar hasta 3 días después de la relación sexual sin protección)
Las píldoras/parches/anillos que contienen hormonas se usan típicamente durante 21–24 días seguidos (la ovulación y el crecimiento endometrial se suprimen durante este tiempo).
A esto le sigue un intervalo libre de hormonas:
Suele durar de 4–7 días.
El blíster incluye píldoras placebo durante el intervalo libre de hormonas; el parche/anillo se suspende durante este tiempo.
La deprivación de la progestina desencadena un sangrado por deprivación (similar a la menstruación), por lo que saltarse las píldoras puede provocar un sangrado irregular.
Administración cíclica:
Hormonas tomadas durante 21–24 días seguidas de un intervalo libre de hormonas de 4–7 días
Resulta en sangrado mensual por deprivación.
Administración cíclica prolongada:
Toma de hormonas hasta por 84 días (12 semanas) seguidas de un intervalo libre de hormonas de 4–7 días
Produce sangrado por deprivación solo durante el intervalo libre de hormonas (normalmente 4 veces al año).
Algunas marcas están diseñadas de esta manera, aunque cualquier píldora monofásica, el parche y el anillo se pueden utilizar de esta manera.
El uso de hormonas se puede extender más allá de las 12 semanas si la paciente lo tolera.
Administración continua:
Las hormonas se toman de forma continua, sin intervalo libre de hormonas.
Las píldoras monofásicas, el parche y el anillo vaginal se pueden administrar de esta manera.
Suprimen completamente la menstruación y los síntomas asociados con las fluctuaciones hormonales (e.g., migrañas menstruales).
Mayor riesgo de sangrados intermenstruales debido a la atrofia endometrial prolongada
Anticoncepción de emergencia:
Tomada como un solo curso tan pronto como sea posible después de la relación sexual sin protección
Los regímenes específicos dependen de los días tras la relación sexual sin protección y de los medicamentos/métodos elegidos.
Etinilestradiol
Absorción:
Absorción rápida por cualquier vía (e.g., oral, tópica y vaginal)
Biodisponibilidad oral: aproximadamente del 50% (el estradiol es solo aproximadamente un 5%)
Distribución:
Altamente unido a proteínas: aproximadamente el 98% (principalmente a la albúmina; a diferencia del estradiol, el etinilestradiol no se une correctamente a la globulina fijadora de hormonas sexuales)
Hormonas esteroideas → distribuidas por todo el cuerpo
Metabolismo:
Alto metabolismo de 1.er paso (aunque significativamente menor que para el estradiol)
Conjugado mediante glucuronidación y sulfatación a metabolitos inactivos
También hidroxilado a través del CYP3A4
Ocurre recirculación enterohepática
Excreción:
Vida media oral: aproximadamente de 10–16 horas
Fecal: 60%
Orina: 40%
Progestinas
Absorción:
Alta biodisponibilidad oral
Los componentes del DIU tienen baja absorción sistémica (pero tienen cierta absorción).
Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada secretan cantidades decrecientes de progestágenos al día cuanto más tiempo estén en su lugar.
Distribución:
Altamente unidos a proteínas
Algunos se unen más a la albúmina; otros se unen más a la globulina fijadora de hormonas sexuales.
Metabolismo:
La mayoría experimentan un metabolismo hepático de 1.er paso a metabolitos inactivos.
Algunos son metabolizados por el sistema CYP450.
Puede ocurrir recirculación enterohepática.
Excreción:
Tanto en la orina como en las heces
Vida media oral: aproximadamente 20–40 horas
Indicaciones
Anticoncepción
Sangrado uterino anormal (e.g., sangrado abundante, prolongado o frecuente)
Hirsutismo: píldoras anticonceptivas orales combinadas que contengan progestina antiandrogénica como la drospirenona
Hiperplasia endometrial: DIU de 52 mg de levonorgestrel
Efectos Secundarios y Contraindicaciones
Efectos secundarios
La mayoría de los efectos secundarios se pueden observar tanto con el etinilestradiol como con las progestinas y son posibles con cualquiera de los métodos de anticonceptivos orales.
Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV):
Anticonceptivos orales: Riesgo relativo de 3 a 5 veces mayor, riesgo absoluto de 0,06 por 100 píldoras-año
Parches: Pueden tener un riesgo de TEV ligeramente mayor que los anticonceptivos orales
Anillos: Riesgo de TEV similar al de los anticonceptivos orales
Píldoras de solo progestina: Sin aumento del riesgo de TEV
El estrógeno tiende a estabilizar los patrones de sangrado, por lo que esto se asocia más a menudo con los métodos que solo contienen progestina.
Empeora con el implante de etonogestrel.
Náuseas/vómitos
Acné
Cefaleas/migrañas
Cambios de humor
Disminución de la libido
Efectos alterados del metabolismo de los lípidos y de la insulina
Síntomas mamarios:
Cambios fibroquísticos en las mamas
Mastalgia (dolor de mamas), especialmente cíclica
Disminución de la producción de leche materna durante la lactancia (solo etinilestradiol)
Quistes ováricos (métodos de progestina sola, ya que el etinilestradiol generalmente suprime la formación de quistes)
Efectos secundarios únicos:
Anillo vaginal: ↑ flujo vaginal
Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito: pérdida ósea (reversible)
Implante: alta asociación con sangrados irregulares en comparación con otros métodos
DIU:
Dolor pélvico
Endometritis
Perforación uterina
Si se produce un embarazo, significativamente ↑ el riesgo de que el embarazo sea ectópico (aunque la tasa absoluta de embarazo ectópico es menor en las usuarias de DIU que en las personas sin anticoncepción).
Interacciones farmacológicas de las píldoras anticonceptivas orales combinadas y las píldoras de progestina sola
El metabolismo de las píldoras anticonceptivas orales combinadas y las píldoras de progestina sola aumenta con cualquier medicamento que aumente la actividad de la enzima microsomal hepática, lo que reduce la eficacia anticonceptiva. Estos medicamentos incluyen:
Anticonvulsivos:
Fenitoína
Carbamazepina
Barbitúricos
Topiramato
Felbamato
Oxcarbazepina
Lamotrigina (los anticonceptivos hormonales conservan la eficacia, pero las concentraciones de lamotrigina son ↓)
Antimicrobianos:
Reducen la eficacia: Rifampicina, rifabutina, anticonvulsivos inductores enzimáticos
Sin interacción: La mayoría de los antibióticos (amoxicilina, azitromicina, doxiciclina)
Parches: Pueden tener menos interacciones al evitar el metabolismo de primer paso
Fármacos antirretrovirales:
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (e.g., efavirenz)
Inhibidores de proteasa (e.g., ritonavir)
Contraindicaciones
El «Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use» del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indica los riesgos específicos de cada método anticonceptivo y > de 100 afecciones diferentes. Este documento es un recurso fundamental a la hora de determinar la seguridad de un método en particular para un individuo en específico. Las contraindicaciones más importantes se describen a continuación.
Anticonceptivos hormonales que contienen etinilestradiol (píldoras anticonceptivas orales combinadas/parche /anillo):
Embarazo
Tromboembolismo venoso actual, antecedentes o factores de riesgo de tromboembolismo venoso, que incluyen:
< 21 días de postparto
Ciertas coagulopatías
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Enfermedades cardiovasculares:
Hipertensión
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía periparto
Trastornos valvulares del corazón con complicaciones
Migrañas con aura
Sangrado uterino anormal sin diagnóstico
Cáncer de mama actual o antecedentes de este
Enfermedades hepáticas, que incluyen:
Cirrosis hepática descompensada
Adenoma hepatocelular
Cáncer hepático
Diabetes > 20 años o con enfermedad vascular (neuropatía, nefropatía, retinopatía)
Hipertrigliceridemia
Trasplante de órganos sólidos con complicaciones
Categoría 3 (los riesgos suelen ser mayores que los beneficios):
Edad ≥35 años + tabaquismo <15 cigarrillos/día
Hipertensión controlada (140-159/90-99 mmHg)
Categoría 4 (riesgo inaceptable):
Edad ≥35 años + tabaquismo ≥15 cigarrillos/día
PA sistólica ≥160 o diastólica ≥100 mmHg
TEV actual, migraña con aura
Cáncer de mama actual, cirrosis descompensada
Contraindicaciones específicas del método:
Ambos parches: IMC ≥30 kg/m² contraindicado
Píldoras de solo progestina (menos contraindicaciones): Cáncer de mama actual o previo, SUA no diagnosticado, hepatopatía grave
Anticonceptivos hormonales de progestina sola:
Métodos generalmente preferidos en pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso. Más allá de eso, las contraindicaciones son similares a los anticonceptivos hormonales que contienen etinilestradiol e incluyen:
Embarazo
Cáncer de mama actual o antecedentes de este
Sangrado uterino anormal sin diagnóstico
Enfermedades hepáticas
Contraindicaciones adicionales específicas de los DIU:
Anomalías uterinas
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o endometritis
Cervicitis aguda o vaginitis (e.g., infecciones por Chlamydia trachomatis o vaginosis bacteriana en el momento de la inserción planificada del DIU)
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