Anomalías de la Placenta

Descripción General

La placenta es una estructura importante para el crecimiento y el desarrollo del feto durante su vida embrionaria y fetal. Las anomalías en su estructura, función o implantación pueden provocar complicaciones graves y potencialmente mortales tanto para el feto como para la madre.

Estructura y circulación de la placenta

• Las vellosidades coriónicas proporcionan una gran superficie para el intercambio materno-fetal.
• Las arterias espirales (maternas) llenan los espacios intervellosos de la capa basal de la decidua del endometrio:
  • Aportan sangre oxigenada para el feto
  • Las arterias espirales se “rompen” y se convierten en grandes espacios llamados lagunas, que:
    • Son zonas de muy baja resistencia
    • No tienen la capacidad de regular el flujo sanguíneo a través del órgano
• 2 arterias umbilicales llevan la sangre desoxigenada del feto a las vellosidades coriónicas de la placenta.
• El intercambio de gases y moléculas se produce entre la sangre fetal en las vellosidades coriónicas y la sangre materna en las lagunas, a través de la barrera placentaria.
• La vena umbilical transporta la sangre oxigenada al feto.
• Las venas maternas llevan la sangre desoxigenada de vuelta a la circulación materna.
• La sangre materna y la del feto nunca entran en contacto directo.
• La hemoglobina fetal tiene ↑ afinidad por el O₂ en comparación con la hemoglobina materna → hace que el O₂ pase de los eritrocitos maternos a los fetales

Funciones de la placenta

• Intercambio de gases (O₂ y _CO2)
• Intercambio de nutrientes
• Eliminación de residuos fetales
• Producción de hormonas (órgano endocrino fetal y materno durante el embarazo):
  • Gonadotropina coriónica humana (HCG, por sus siglas en inglés)
  • Lactógeno placentario humano (hPL, por sus siglas en inglés)
  • Tirotropina coriónica
  • Hormona liberadora de corticotropina coriónica (CRH, por sus siglas en inglés)
  • Progesterona
  • Estrógenos
  • Glucocorticoides
  • Factores de crecimiento
• Funciones metabólicas de apoyo al feto:
  • Síntesis de glucógeno y colesterol
  • Metabolismo de las proteínas
• Ayuda al rechazo del sistema inmunitario materno

Visión general de la implantación normal y anormal de la placenta

• Las células trofoblásticas fetales tempranas invaden la capa basal de la decidua materna del endometrio:
  • Las células trofoblásticas no deben invadir el miometrio por debajo del endometrio.
  • Cuando las células trofoblásticas invaden el miometrio, la situación se denomina placenta acreta.
• Las placentas suelen implantarse en la región del fondo del útero:
  • El borde de la placenta debe estar alejado del orificio cervical interno.
  • Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno, la situación se denomina placenta previa.
  • Cuando el borde de la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical, se denomina placenta baja.
• La placenta debe permanecer conectada al endometrio materno, proporcionando O₂ y nutrientes, hasta después del parto.
  • Cuando la placenta se separa antes de tiempo, la situación se denomina desprendimiento de placenta.
  • Cuando la placenta no proporciona el O₂ o los nutrientes adecuados al feto, la situación se denomina insuficiencia placentaria.

Anomalías Estructurales de la Placenta y el Cordón Umbilical

Placentas bilobuladas y succenturiatas

• Placenta bilobulada:
  • Separación de la placenta en lóbulos de tamaño casi igual con el cordón umbilical insertado entre ellos
  • Incidencia: 1 de cada 350 partos
• Placenta multilobulada: La placenta tiene ≥ 3 lóbulos.
• Lóbulo succenturiado:
  • Se desarrollan 1 o más lóbulos más pequeños.
  • Los lóbulos suelen desarrollarse a distancia de la placenta principal, pero con una conexión vascular.
  • Más común en los gemelos
• Diagnóstico: Típicamente identificada en el ultrasonido prenatal de rutina mediante la visualización directa de la placenta anormal.
• Complicaciones:
  • ↑ Riesgo de hemorragia posparto debido a la retención de tejido placentario (e.g., el lóbulo principal dio a luz, pero el lóbulo succenturiado no).
  • Los vasos que conectan la placenta principal con la placenta succenturiata pueden romperse durante el trabajo de parto y provocar una hemorragia/pérdida fetal.
  • ↑ Riesgo de vasa previa (ver abajo)

Inserción velamentosa del cordón

• Definición:
  • Los últimos centímetros del cordón umbilical que entran en la placenta carecen de la gelatina protectora de Wharton.
  • Los vasos están “expuestos” y cubiertos únicamente por las membranas fetales.
• Epidemiología:
  • 1% de todos los embarazos
  • Alrededor del 15% de los embarazos gemelares monocoriónicos
• Factores de riesgo:
  • Embarazos múltiples, principalmente gestaciones gemelares
  • Placenta previa
• Diagnóstico:
  • El ultrasonido prenatal muestra que los vasos del cordón umbilical se separan entre sí a medida que se acercan a la placenta.
  • Los vasos se insertan con frecuencia cerca del borde de la placenta (en lugar de en la ubicación central normal).
• Tratamiento:
  • Anteparto: evaluaciones de crecimiento seriadas
  • Intraparto:
    • Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal
    • Bajo umbral para el parto por cesárea
    • Mínima o nula tracción del cordón umbilical durante el alumbramiento de la placenta
• Complicaciones:
  • Los vasos son mucho más vulnerables a la ruptura, lo que puede llevar a una rápida exanguinación del feto.
  • Compresión vascular → morbilidad y mortalidad fetal
  • Riesgo mucho mayor de vasa previa y hemorragia prenatal
  • Avulsión del cordón (i.e., desprendimiento del cordón de la placenta) durante el parto → ↑ riesgo de retención de tejido placentario → ↑ riesgo de:
    • Hemorragia posparto tardía
    • Infección

Vasa previa

• Definición: se produce cuando los vasos sanguíneos del feto atraviesan o discurren cerca del orificio cervical interno
• Epidemiología: 1 de cada 5200 embarazos
• Factores de riesgo asociados:
  • Cordón umbilical velamentoso
  • Lóbulos placentarios succenturiados
  • Embarazos concebidos mediante fecundación in vitro
  • Gestaciones múltiples
• Presentación clínica sintomática clásica: tríada formada por:
  • Ruptura de membrana
  • Sangrado vaginal indoloro (sangre fetal)
  • Bradicardia fetal (frecuencia cardiaca < 110/min)
• Diagnóstico: el ultrasonido prenatal con doppler de flujo en color muestra los vasos fetales que atraviesan el orificio cervical interno.
• Tratamiento:
  • Reposo pélvico (sin tactos vaginales, sin relaciones sexuales; “nada en la vagina”) prenatal
  • Parto por cesárea inmediato por hemorragia clínica y/o signos de labor de parto
  • Corticosteroides para la madurez pulmonar del feto (normalmente entre las semanas 28 y 32)
  • Observación hospitalaria con monitorización fetal diaria a partir de las 30-34 semanas
  • Parto por cesárea programada a las 34-37 semanas (antes del inicio de la labor de parto).
• Complicaciones: rotura de vasos sanguíneos → hemorragia de la circulación fetoplacentaria → desangramiento fetal y muerte

Otras anomalías de la placenta y del cordón umbilical

• Arteria umbilical única (puede ↑ el riesgo de aneuploidía u otras anomalías asociadas)
• Inserción marginal del cordón:
  • Inserción del cordón cerca del borde de la placenta en lugar de en el centro
  • Puede ↑ el riesgo de que el cordón umbilical se desgarre durante la salida de la placenta
• Bucles y/o nudos del cordón umbilical, que pueden impedir el flujo sanguíneo.
• Presentación fúnica:
  • Cuando una parte del cordón umbilical normal está metido debajo de la parte de presentación del feto
  • ↑ Riesgo de prolapso del cordón umbilical o de sufrimiento fetal debido a la compresión del cordón
  • Normalmente requiere cesárea
• Masas
  • Quiste
  • Teratoma
  • Hematoma

Espectro de la Placenta Acreta

Definición

El espectro de placenta acreta describe un espectro de placentación anormal en el que la placenta se adhiere de forma anormal y firme a la pared uterina. Los 3 grados de espectro de placenta acreta son:

• Placenta acreta (aproximadamente el 65%): La placenta se adhiere directamente al miometrio debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal.
• Placenta increta (15%): Las vellosidades de la placenta invaden el miometrio.
• Placenta percreta (aproximadamente el 20%): Las vellosidades placentarias penetran a través de todo el miometrio y pueden invadir otras estructuras circundantes.

Epidemiología y patogénesis

• La prevalencia ha ido aumentando de forma constante en las últimas décadas y actualmente es de aproximadamente el 0,2% de los embarazos.
• Probablemente debido a una decidualización defectuosa en una zona de cicatriz causada por una cirugía uterina previa

Factores de riesgo

• Placenta previa tras una cesárea previa:
  • Factor de riesgo más importante
  • > 60% de probabilidad de espectro de placenta acreta después de 4 cesáreas, si hay placenta previa
• Antecedentes de cirugía/procedimientos uterinos:
  • Parto por cesárea
  • Miomectomía
  • Dilatación y legrado
  • Ablación endometrial
• Procedimientos de infertilidad
• Edad materna > 35 años
• Multiparidad
• Antecedentes de endometritis posparto

Diagnóstico

• Típicamente asintomático
• Generalmente, se diagnostica en un ultrasonido prenatal rutinario
• Si no se detecta en el ultrasonido, el espectro de placenta acreta suele diagnosticarse en el momento del parto, cuando la placenta no se desprende durante el alumbramiento.
• Dato clínico:
  • Puede producirse una hemorragia postparto masiva cuando se intenta separar la placenta manualmente.
  • Por lo tanto, al intentar la extracción manual de la placenta:
    • Intentar encontrar el plano de tejido natural entre la placenta y el útero, y extraerla intacta.
    • No crear un plano rasgando la placenta.

Tratamiento

• Parto por cesárea planificado
• A menudo se requiere una histerectomía concurrente → las pacientes requieren un amplio asesoramiento
• Estar preparada para una hemorragia posparto potencialmente masiva e inmediata → tener derivados sanguíneos y medicamentos para la hemorragia posparto inmediatamente disponibles
• Si el espectro de la placenta acreta se diagnostica en el momento del parto vaginal → manejo quirúrgico

Complicaciones

• Hemorragia posparto severa secundaria a la retención de tejido placentario (la sangre entra en las lagunas maternas que ahora están “abiertas” sin la presencia de la placa coriónica fetal)
• Complicaciones relacionadas con el shock hipovolémico/hemorrágico, incluido el hipopituitarismo posparto (i.e., síndrome de Sheehan)

Placenta Previa

Definición

La placenta previa se refiere a la presencia de tejido placentario que cubre el orificio cervical interno. Cuando el cuello uterino comienza a dilatarse, la placenta se “desprende” sobre el orificio cervical que se está abriendo, lo que provoca una hemorragia fetal potencialmente mortal.

Factores de riesgo

• Placenta previa en embarazo anterior
• Parto por cesárea anterior
• Procedimientos uterinos previos (e.g., dilatación y legrado)
• Gestaciones múltiples
• Multiparidad
• Consumo de cocaína por parte de la madre

Diagnóstico

• Normalmente, se diagnostica en el ultrasonido prenatal de rutina, que muestra la placenta sobre el orificio cervical
• Si no se ve en el ultrasonido, puede presentarse con una hemorragia indolora de color rojo brillante:
  • A menudo ocurre después de un tacto o una relación sexual
  • Puede diferenciarse del desprendimiento de placenta, que se presenta con una hemorragia dolorosa e irritabilidad uterina

Tratamiento

• Nota: Aproximadamente el 90% de las previas identificadas en < 20 semanas de gestación se resolverán a medida que el segmento uterino inferior crezca, “alejando” la placenta del orificio cervical.
  • La resolución es más probable cuando solo el borde de la placenta toca el borde del cuello uterino.
  • Es menos probable que se resuelva cuando el orificio cervical está completamente cubierto
• Reposo pélvico
• Evitar los tactos vaginales (la dilatación cervical debe evaluarse visualmente con un espéculo).
• Seguimiento con ultrasonidos en serie para evaluar por resolución.
• Parto por cesárea planificada a las 36-38 semanas si la placenta previa permanece (o al inicio de la labor de parto)
• Si hay sangrado:
  • Evaluar la estabilidad hemodinámica de la madre → reanimar si es necesario
  • Monitorización fetal continua
  • Corticosteroides para la madurez pulmonar del feto (si no hay parto urgente)
  • Inmunoglobulina anti-D si la madre es Rh negativo
  • Indicaciones de parto (por cesárea), independientemente de la edad gestacional:
    • Labor de parto activa
    • Monitorización fetal no tranquilizadora
    • Sangrado continuo y/o inestabilidad hemodinámica
  • Si la hemorragia es leve y se resuelve, la observación puede ser una opción.

Complicaciones

• Parto prematuro (aproximadamente el 45% de las pacientes)
• Hemorragia prenatal (aproximadamente el 50% de las pacientes)
• Hemorragia posparto (aproximadamente el 25% de las pacientes)
• Riesgo de recurrencia en embarazos posteriores (4%‒8% de las pacientes)

Insuficiencia Útero-Placentaria

Definición

La insuficiencia útero-placentaria puede ser aguda o crónica y se refiere a la incapacidad de la placenta para proporcionar un suministro suficiente de O₂ y nutrientes al feto.

Insuficiencia útero-placentaria crónica

La insuficiencia útero-placentaria crónica provoca una restricción del crecimiento fetal y complicaciones asociadas.

• Etiología/factores de riesgo:
  • Enfermedad vascular materna, especialmente:
    • Hipertensión crónica
    • Preeclampsia
    • Diabetes pregestacional
  • Anemia materna grave
  • Consumo de tabaco o cocaína por parte de la madre
  • Malformaciones uterinas
• Diagnóstico mediante ultrasonido, demostrando:
  • Restricción del crecimiento fetal
  • Oligohidramnios (frecuente)
  • Aumento de la resistencia vascular dentro de la placenta en los estudios Doppler
• Tratamiento:
  • Las pacientes deben ser controladas prenatalmente con pruebas frecuentes sin estrés y ultrasonido para buscar signos de descompensación fetal.
  • El parto está indicado cuando el feto comienza a mostrar signos de sufrimiento (e.g., un estado fetal no tranquilizador en las pruebas).
  • Normalmente, si las pacientes son candidatas a un parto vaginal, se recomienda la inducción del parto en lugar de la cesárea planificada, con una monitorización estricta intraparto.
  • Si es prematuro, administrar un pulso de esteroides (normalmente betametasona intramuscular) para ayudar a promover la madurez pulmonar del feto antes del parto.

Insuficiencia útero-placentaria aguda

• Etiología:
  • Períodos de isquemia durante las contracciones del parto, que impiden el suministro de O₂ y nutrientes a los niveles requeridos para satisfacer las necesidades del feto
  • Nota: La isquemia relativa se produce durante el parto normal, pero puede magnificarse con la patología de la placenta.
  • Desprendimiento parcial o total de la placenta
• El diagnóstico se realiza a través de las anomalías observadas en la monitorización cardíaca fetal:
  • Desaceleraciones tardías recurrentes
  • Bradicardia fetal persistente
  • El útero es frecuentemente hipertónico y/o taquisistólico.
• Técnicas de reanimación intrauterina:
  • Reposicionar a la madre (puede aliviar la compresión de los vasos).
  • Administrar a la madre fluidos intravenosos y terapia de O₂ para apoyar su capacidad de O₂ circulante.
  • ↓ Uterotónicos (e.g., pitocin) y/o administrar tocolíticos uterinos (e.g., terbutalina)
• El parto acelerado está indicado si los lactantes no responden a la reanimación, vía:
  • Parto por cesárea (si está alejado del parto)
  • Parto vaginal quirúrgico (e.g., fórceps o extracción con ventosa) si las candidatas están en la 2da fase del parto

Relevancia Clínica

Las complicaciones clínicas más comunes de la placentación anormal son la hemorragia preparto y posparto, que pueden ser graves y poner en peligro la vida, dependiendo de la situación clínica. Además, la placenta puede infectarse o desarrollar una neoplasia.

• Hemorragia preparto: se refiere a la hemorragia uterina que se produce antes del inicio del parto. Los tipos de hemorragia preparto más importantes desde el punto de vista clínico que deben identificarse y tratarse inmediatamente son las hemorragias por desprendimiento de la placenta (normalmente dolorosas), por placenta o vasa previa (normalmente indoloras) o por ruptura uterina (en pacientes con antecedentes de cirugía uterina mayor, incluido un parto por cesárea). Las hemorragias suelen afectar tanto a la madre como al lactante, por lo que el parto inmediato está indicado en la mayoría de los casos.
• Hemorragia posparto: se refiere a la hemorragia uterina después del parto. Las 4 causas principales pueden recordarse como las 4 T: Tono (atonía uterina, por mucho la más frecuente), Tejido (retención de tejido placentario), Trauma (laceraciones del periné, vagina o cuello uterino) y Trombina (trastornos de la coagulación, especialmente la coagulación intravascular diseminada). El diagnóstico es típicamente clínico. El tejido de la placenta retenida debe retirarse manual o quirúrgicamente.
• Corioamnionitis (infección intraamniótica): complicación obstétrica común que implica la infección e inflamación de las membranas fetales, líquido amniótico, placenta o el propio feto. La corioamnionitis suele estar causada por una infección polimicrobiana ascendente procedente del tracto genitourinario inferior, más comúnmente tras la ruptura prolongada de membranas. Existen criterios clínicos específicos para el diagnóstico, incluyendo la fiebre materna. Una infección intraamniótica se trata con antibióticos y, en última instancia, con el parto, que suele resultar en su resolución.
• Enfermedad trofoblástica gestacional: grupo de tumores relacionados con el embarazo que resultan de un crecimiento trofoblástico anormal de la placenta, que van desde embarazos molares benignos (completos y parciales) hasta afecciones neoplásicas (e.g., mola invasiva, coriocarcinoma y tumor trofoblástico de sitio placentario). Las pacientes suelen tener niveles séricos de β-hCG muy elevados y hallazgos de ultrasonido característicos. El tratamiento consiste en cirugía y/o quimioterapia, generalmente con metotrexato.