Anestésicos Locales

Estructura Química y Farmacodinamia

Estructura química

• Bases débiles disponibles en forma de sales
• Componentes básicos de la mayoría de los agentes:
  • Grupo lipofílico (e.g., un anillo aromático)
  • Una cadena intermedia
  • Un grupo ionizable (e.g., aminas terciarias)
• Cocaína: un alcaloide tropánico de origen natural
• Benzocaína: el éster benzoato del ácido para-aminobenzoico

Mecanismo de acción

• Los compuestos polares se mantienen unidos por enlaces covalentes, tienen distintas regiones de cargas positivas y negativas que resultan de la unión con átomos como el nitrógeno, el oxígeno y el azufre.
• Los compuestos polares son solubles en agua.
• Los anestésicos locales son compuestos polares que pueden adquirir propiedades no polares y atravesar las membranas celulares.
• Una vez que la molécula no polar atraviesa la membrana celular, vuelve a su forma polar y se une al receptor de los canales de sodio.
• Los anestésicos locales se unen a los canales de sodio y bloquean la entrada de sodio.
• El bloqueo de la entrada de sodio en la célula impide la despolarización de la membrana y la conducción de los estímulos dolorosos.

Efectos fisiológicos

• La interrupción de la entrada de sodio en las membranas neuronales impide el cambio repentino del voltaje de la membrana que es necesario para la señalización.
• Las fibras nerviosas autonómicas de conducción rápida son las más susceptibles a los anestésicos locales.
• Reducción de la sensación de dolor sin provocar una pérdida de conciencia
• Parálisis (bloqueo nervioso local)
• Las fibras nerviosas que transmiten el dolor son más sensibles que otras fibras que transmiten sensaciones como la presión y la propiocepción, que pueden permanecer parcialmente intactas.

Farmacocinética

Absorción

• La mayoría de los anestésicos locales se absorben rápidamente en la sangre (e.g., lidocaína):
  • A menudo se administra con un vasoconstrictor (e.g., epinefrina) para retrasar la velocidad de absorción
  • Los agentes de acción prolongada son menos dependientes de los vasoconstrictores.
• La cocaína es un potente vasoconstrictor debido a sus efectos simpaticomiméticos intrínsecos:
  • La vasoconstricción provoca una disminución del flujo sanguíneo local.
  • La disminución del flujo sanguíneo prolonga la concentración local y el efecto del anestésico.

Distribución

• Las fases de absorción y distribución de los anestésicos locales son más prolongadas en los tejidos altamente vascularizados, seguidos por los tejidos menos vascularizados y la grasa.
• Los ésteres se unen a las proteínas en menor medida que las amidas.
• La insuficiencia renal aumenta la acumulación de anestésicos locales.

Metabolismo

• Los ésteres son rápidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa a ácido para-aminobenzoico.
• Vida media entre 1 y 8 minutos.
• Los anestésicos amídicos siguen una vía metabólica que implica hidroxilación, hidrólisis y desalquilación aromática.
• La vida media de las amidas es más larga que la de los ésteres.

Excreción

• Excretados por los riñones
• La excreción de amidas depende del metabolismo hepático:
  • La reducción del flujo sanguíneo hepático provoca la acumulación de metabolitos.
  • Las enfermedades críticas pueden reducir el flujo sanguíneo al hígado y provocar la acumulación de metabolitos.
• Los metabolitos se acumulan en individuos con disfunción renal.

Farmacocinética de los anestésicos locales más utilizados

Clasificación

Clasificación según grupo estructural

Los anestésicos locales pueden clasificarse en 2 grupos estructurales:

• Aminoamidas (amidas):
  • Se metabolizan en el hígado
  • Deben utilizarse con criterio en individuos con insuficiencia hepática
• Aminoesteres (ésteres):
  • A menudo provocan reacciones alérgicas
  • Metabolizados por la pseudocolinesterasa

Clasificación según vía de administración

Los anestésicos locales pueden clasificarse en función de su forma de administración.

• Tópica:
  • Lidocaína
  • Prilocaína
  • Benzocaína
  • Cocaína
• Infiltración subcutánea:
  • Cocaína
  • Benzocaína
  • Procaína
  • Lidocaína
  • Bupivacaína
  • Ropivacaína
• Oftálmica: tetracaína
• Neuroaxial:
  • Procaína
  • Tetracaína
  • Lidocaína
  • Bupivacaína
  • Ropivacaína

Resumen

Indicaciones

Los anestésicos locales se eligen por su inicio de acción, su potencia y su duración. La elección de un anestésico local depende de las necesidades clínicas, la tolerancia del individuo y la preferencia del médico. Los anestésicos locales suelen utilizarse en combinación con antiinflamatorios no esteroideos, opioides y anticonvulsivantes.

• Dolor:
  • Se utilizan para controlar el dolor agudo durante o después de cirugía, traumatismo y trabajo de parto
  • Se utilizan en el tratamiento de dolor crónico derivado de diversas enfermedades
• Cirugía: la anestesia es necesaria durante la cirugía. Los anestésicos locales desempeñan un papel importante durante la cirugía y pueden utilizarse en combinación con anestésicos generales:
  • Procedimientos dentales
  • Cirugía oftalmológica
  • Cirugía rectal
  • Cirugía ortopédica
  • Cirugía dermatológica
• Procedimientos médicos dolorosos que pueden requerir el uso de anestesia local:
  • Punción lumbar
  • Aspiración y biopsia de médula ósea
  • Colocación de dispositivos intravenosos

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Efectos secundarios

• Los efectos secundarios locales son edema y la piel se torna pálida.
• Sistema nervioso:
  • Lesión nerviosa: es posible que se produzcan daños nerviosos temporales o permanentes.
  • Episodio vasovagal debido a la hiperactividad del sistema nervioso parasimpático
  • Mareo
  • Tinnitus
  • Sabor metálico en la boca
  • Cambios en la sensibilidad: hormigueo, entumecimiento
  • Convulsiones: principalmente asociadas al uso de bupivacaína
• Respiratorios:
  • Depresión respiratoria
  • Coma
• Hematológicos: hematoma
• Cardiovasculares:
  • Hipotensión
  • Retraso de la conducción auriculoventricular (AV)
  • Arritmias
• Alergia

Contraindicaciones

• Antecedentes de alergias a la clase de anestésicos locales
• Arritmia (e.g., síndrome de Wolff-Parkinson-White)
• Metahemoglobinemia
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, por sus siglas en inglés)
• Septicemia y enfermedad cerebroespinal