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Actinomyces/Actinomicosis

Actinomyces es un bacilo anaerobio, gram-positivo, ramificado y filamentoso. Actinomyces israelii es la especie más comúnmente implicada en enfermedades humanas. El organismo suele encontrarse como parte de la flora normal en la cavidad oral, el tracto gastrointestinal y el tracto reproductivo. La enfermedad se produce cuando el organismo se desplaza incluso por un traumatismo o procedimiento menor, lo que permite que el organismo se mueva más allá de la barrera mucosa. El alcanzar áreas de bajo oxígeno conduce a la multiplicación del organismo. Actinomyces se asocia con infección cervicofacial, que forma tractos sinusales que drenan. Actinomyces también puede afectar las áreas torácica, abdominal y pélvica. El drenaje o el tejido infectado pueden tener los característicos gránulos amarillos de azufre asociados con Actinomyces. El tratamiento es con penicilina a largo plazo y cirugía, si es necesario.

Última actualización: Mar 31, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Clasificación

Diagrama de flujo de microbiología clasificación de bacterias grampositivas

Bacterias gram-positivas:
La mayoría de las bacterias se pueden clasificar de acuerdo con un procedimiento de laboratorio llamado tinción de Gram.
Las bacterias con paredes celulares que tienen una capa gruesa de peptidoglicano retienen la tinción cristal violeta utilizada en la tinción de Gram, pero no se ven afectadas por la contratinción de safranina. Estas bacterias aparecen como azul púrpura en la tinción, lo que indica que son gram-positivas. Las bacterias pueden clasificarse además según su morfología (filamentos ramificados, bacilos y cocos en grupos o cadenas) y su capacidad para crecer en presencia de oxígeno (aeróbicos versus anaeróbicos). Los cocos también pueden identificarse con mayor profundidad. Los estafilococos pueden reducirse en función de la presencia de la enzima coagulasa y de su sensibilidad al antibiótico novobiocina. Los estreptococos se cultivan en agar sangre y se clasifican según la forma de hemólisis que emplean (α, β o γ). Los estreptococos se reducen aún más en función de su respuesta a la prueba de pirrolidonil-β-naftilamida, su sensibilidad a antimicrobianos específicos (optoquina y bacitracina) y su capacidad para crecer en medios de cloruro de sodio (NaCl).

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Características Generales

Actinomyces

  • Características generales:
    • Estructura: bacilos filamentosos y ramificados
    • Tinción de Gram: gram-positivo
    • Otras tinciones: no ácido-alcohol resistente
    • Formación de esporas: no formadores de esporas (diferencia a Actinomyces de hongos)
    • Requerimiento de oxígeno: anaerobio
  • Medio de cultivo: igual que para otros anaerobios
  • Actinomicosis (causada por una enfermedad):
    • Infección crónica supurativa y granulomatosa
    • Asociada con la formación de abscesos con trayectos sinusales interconectados
    • Gránulos de azufre:
      • Hallazgo característico
      • Microcolonias de bacterias de color amarillo (sin azufre) y mazas periféricas
      • Encontrado incrustado en elementos tisulares

Especies clínicamente relevantes

  • A. israelii (la más común)
  • A. gerencseriae
  • A. naeslundii
  • A. viscosus
  • A. odontolyticus
  • A. meyeri
Actinomyces naeslundii

Cambios histopatológicos de un absceso cerebral debido a la bacteria A. naeslundii (en tinción de plata). Se observan bacilos ramificados.

Imagen: “Actinomyces naeslundii 01” por CDC/Dr. Lucille Georg. Licencia: Dominio Público

Epidemiología

  • Hombres > mujeres
  • Mayor prevalencia en áreas socioeconómicas bajas y en aquellas con mala higiene dental
  • El uso de dispositivos intrauterinos (DIU) ha aumentado la incidencia en las mujeres.

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Patogénesis

Reservorio y transmisión

Reservorio:

  • Flora normal de:
    • Cavidad oral
    • Tracto reproductivo
    • Tracto gastrointestinal

Transmisión:

  • El traumatismo desplaza el organismo.
  • La ruptura de la barrera mucosa y el desplazamiento a zonas con poco oxígeno (ambiente anaeróbico) facilitan su multiplicación.

Factores de riesgo

  • Mala higiene bucal
  • Gingivitis
  • Cirugía dental
  • Traumatismo dental
  • Uso de DIU
  • Alcoholismo
  • Malnutrición
  • Neoplasia maligna y daño tisular local relacionado (debido a la enfermedad o a la radioterapia)
  • Diabetes
  • Osteonecrosis de la mandíbula por bifosfonatos

Fisiopatología

  • Las bacterias aprovechan la ruptura de la mucosa, invadiendo los tejidos vecinos.
  • Una vez que se establece la infección por Actinomyces, sigue una respuesta inflamatoria (supurativa y granulomatosa).
  • La infección se propaga creando senos que contienen gránulos de azufre; estos pueden drenar hacia la superficie.
  • Las infecciones ocurren cerca del reservorio habitual.
  • Las infecciones pulmonares ocurren por extensión directa de la fuente orofaríngea o por aspiración de secreciones orales y gastrointestinales.
Patogenia de actinomyces

Patogenia de Actinomyces
Cuando hay una ruptura de la barrera mucosa, los Actinomyces de la orofaringe (que se dirige hacia áreas respiratorias), el tracto gastrointestinal y el tracto reproductivo causan una infección y se diseminan a los tejidos contiguos mientras crean tractos sinusales.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Enfermedad cervicofacial

  • Presentación más común
  • Abscesos orales/faciales en la mandíbula («mandíbula grumosa»), que drenan a través de tractos sinusales
  • Comúnmente afecta el maxilar, la mejilla y la mandíbula inferior
  • Forma gránulos de azufre amarillos característicos en pus o tejidos:
    • Parecidos a granos de arena
    • Microcolonias bacterianas
  • Puede extenderse a otros tejidos, huesos y ganglios linfáticos
  • Manifestaciones:
    • Trismo y dificultad para masticar
    • El dolor ocurre con la compresión de las estructuras vecinas.
  • A menudo asociado con caries dentales, extracciones o traumatismos mandibulares

Actinomicosis torácica

  • Transmisión:
    • Aspiración de secreciones orofaríngeas
    • Introducción de bacterias a través de una lesión esofágica
    • Extensión directa desde el cuello o el abdomen
    • Propagación hematógena
  • Se presenta como infección pulmonar subaguda: fiebre, tos con esputo
  • Parénquima pulmonar: puede tener cavitaciones, que pueden formar tractos sinusales
  • Estos tractos pueden atravesar la pared torácica o invadir las costillas.

Actinomicosis abdominal

  • De una ruptura de apéndice/intestino o una úlcera
  • El paciente puede haber tenido una cirugía abdominal previa.
  • Se presenta con fiebre, cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal, pérdida de peso
  • La extensión puede afectar a cualquier órgano intraabdominal.

Actinomicosis pélvica

  • En pacientes con DIU
  • Puede presentarse como dolor abdominal inferior y secreción vaginal
  • Puede causar abscesos pélvicos

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Cultivo:
    • Medios y técnicas de cultivo: igual que para otros anaerobios
    • Incubación prolongada (a veces tarda 7–21 días en aparecer)
    • Muestra(s):
      • Pus (del drenaje de los senos)
      • Esputo
      • Muestras de tejido (con gránulos de azufre microscópicos de color amarillo anaranjado)
    • En algunos casos, se observa Actinomyces en el frotis de Papanicolaou.
      • Si hay síntomas de infección: se extrae el DIU y se envía para cultivo.
      • Si no presenta síntomas: se educa a la paciente sobre los síntomas a los que debe prestar atención y se deja el DIU colocado.
  • Examen microscópico de gránulos de azufre: compuestos de elementos tisulares y filamentos actinomicóticos ramificados (en forma de porra en la periferia)
  • Imagenología:
    • Tomografía computarizada (TC) del abdomen: muestra el sitio y la extensión de la enfermedad en la infección abdominal
    • TC de tórax:
      • Evalúa la infección torácica
      • Muestra una masa con áreas centrales de baja atenuación y realce de borde en forma de anillo
      • También se pueden ver cavidades.
    • Ultrasonido pelvico:
      • Se obtiene cuando los pacientes presentan síntomas de enfermedad pélvica inflamatoria
      • Se investiga la presencia de un absceso
Osteonecrosis de la mandíbula asociada a actinomyces

Osteonecrosis de la mandíbula asociada a Actinomyces
(a) Tinción con hematoxilina y eosina de un agregado compuesto de filamentos, los llamados gránulos de azufre (#). Estos gránulos aparecen macroscópicamente como gránulos amarillos rodeados de granulocitos neutrofílicos (*) y una trabécula ósea necrótica (+, aumento x 100).
(b) Los gránulos (#) se tiñen ácido periódico de Schiff positivo (aumento x 200).
(c) Un gran aumento muestra la estructura filamentosa (#, morfología de rayos solares) de los organismos (aumento x 400).
(d) Patrón de crecimiento típico de Actinomyces spp. en cultivo microbiológico.

Imagen: The association of medication-related osteonecrosis of the jaw with Actinomyces spp. infection” por Scientific Reports. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

  • Tratamiento prolongado con penicilina
    • Enfermedad leve: 2–6 meses
    • Enfermedad severa: 6–12 meses
  • Alternativas para pacientes alérgicos a la penicilina: clindamicina o eritromicina
  • Es posible que se requiera incisión quirúrgica y drenaje.
  • Retiro del DIU

Comparación

Dos bacilos filamentosos, gram-positivos y ramificados clínicamente relevantes que deben distinguirse:

Factores diferenciadores Actinomyces Nocardia
Requerimiento de oxígeno Anaeróbico Aeróbico
Tinción de ácido-alcohol resistencia No ácido-alcohol resistente Ácido-alcohol resistente (parcialmente)
Reservorio/hábitat Flora oral, gastrointestinal y del tracto reproductor normal Se encuentra en tierra, agua, materia orgánica en descomposición
Infecciones causadas
  • Abscesos orofaciales, asociados a caries dental o traumatismo facial
  • Tractos sinusales
  • Enfermedad pélvica inflamatoria
  • Infección pulmonar en pacientes inmunocomprometidos (puede diseminarse por vía hematógena y causar abscesos cerebrales)
  • Lesiones cutáneas en pacientes inmunocompetentes
Tratamiento Penicilina Trimetoprim-sulfametoxazol

Mnemotecnia:

«SNAP» (Sulfonamidas-Nocardia, ActinomycesPenicilina)

Diagnóstico Diferencial

  • Apendicitis: se presenta con dolor abdominal y sensibilidad, principalmente en el cuadrante inferior derecho. La tomografía computarizada puede ayudar a diagnosticar la apendicitis. La actinomicosis abdominal puede ocurrir si la apendicitis se complica con ruptura.
  • Absceso/infección odontogénica: surge después de una extracción dental o de un diente infectado. Las infecciones suelen ser polimicrobianas; las bacterias más comunes son Streptococcus viridians, Peptostreptococcus y Staphylococcus. El cultivo diferenciará los organismos.
  • Enfermedad inflamatoria pélvica: las bacterias más comunes involucradas en esta enfermedad son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Las infecciones de ambos organismos se transmiten sexualmente. La actinomicosis a menudo se asocia con el uso del DIU.

Referencias

  1. Riedel S, Hobden JA, et al (Eds.) (2019). Infections caused by anaerobic bacteria. In Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology (28th ed.) McGraw-Hill. 
  2. Russo TA. (2018). Actinomycosis. In Jameson J, Fauci AS, et al (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed.) McGraw-Hill.
  3. Ryan KJ (Ed.) (2017). Actinomyces and nocardia. In Sherris Medical Microbiology (7th ed.) McGraw-Hill.
  4. Sharma S, Hashmi M, Valentino D. (2020). Actinomycosis. StatPearls. Retrieved Nov 25, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482151/
  5. Valour F, Sénéchal A, et al (2014). Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, and management. Infect Drug Resist, 7, 183–197. https://dx.doi.org/10.2147%2FIDR.S39601

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