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Absceso Cerebral

Absceso Cerebral

El absceso cerebral es una afección potencialmente mortal que consiste en la acumulación de pus en el parénquima cerebral causada por una infección de bacterias, hongos, parásitos o protozoos. La presentación más común está compuesta por cefalea, fiebre con escalofríos, convulsiones y déficits neurológicos. El diagnóstico se basa principalmente en la imagenología, ya que es difícil llegar a un diagnóstico definitivo basado únicamente en la presentación clínica. El tratamiento incluye la administración de terapia antibiótica empírica y la intervención quirúrgica. Es necesario un tratamiento inmediato; de lo contrario, se producen graves complicaciones neurológicas.

Última actualización: 25 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Definición

El absceso cerebral es una acumulación infecciosa de pus en el parénquima cerebral, poco frecuente pero potencialmente mortal.

Epidemiología

  • Es rara en los países desarrollados, pero la incidencia es alta en los países en desarrollo
  • Más predominante en hombres que en mujeres (2:1)
  • Mayor incidencia en pacientes con SIDA
  • La tasa de mortalidad ha mejorado con los avances en la imagenología cerebral.

Etiología

Existen dos vías de propagación de la infección al cerebro:

  1. Propagación directa de infecciones adyacentes de la región de la cabeza y el cuello, generalmente suele presentarse como un absceso único:
    • Otitis media (diseminación al lóbulo temporal inferior y al cerebelo)
    • Mastoiditis (diseminación al lóbulo temporal inferior y al cerebelo)
    • Infección de los senos paranasales (diseminación a los lóbulos frontales)
    • Infección dental (diseminación a los lóbulos frontales)
    • Traumatismo craneal/facial
    • Procedimiento neuroquirúrgico
  2. Diseminación hematógena a partir de infecciones de otras regiones del cuerpo, suele presentarse con abscesos multifocales en la distribución de la arteria cerebral media:
    • Endocarditis bacteriana
    • Infección pulmonar crónica:
      • Absceso pulmonar
      • Empiema
    • Infección pélvica
    • Infección intraabdominal

Organismos causantes de abscesos cerebrales:

  • Bacterias:
    • Staphylococcus aureus (más común)
    • Streptococcus viridans (2do más común)
    • Bacteroides
    • Prevotella
    • Nocardia
  • Hongos:
    • Candida
    • Aspergillus
    • Rhizopus arrhizus
    • Coccidioides
    • Blastomyces dermatitidis
    • Histoplasma capsulatum
  • Protozoos:
    • Toxoplasma gondii
    • Trypanosoma cruzi
    • Entamoeba histolytica
    • Naegleria
    • Acanthamoeba
  • Helmintos:
    • Taenia solium
    • Schistosoma
    • Paragonimus

Factores de riesgo:

  • VIH/SIDA
  • Pacientes con inmunosupresores
  • Personas inmunocomprometidas
  • Traumatismo craneoencefálico o cirugía reciente de cabeza
  • Procedimiento dental reciente
  • Abuso de drogas por vía intravenosa

Videos relevantes

6:39
Cerebritis and Brain Abscess
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Brain Abscess: Etiology
2:33
Brain Abscess

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

  • El daño al tejido cerebral es causado por la respuesta inflamatoria aguda.
  • Fase inicial:
    • Cerebritis
    • 1–2 semanas
    • Se presenta con congestión vascular y edema localizado
    • No hay necrosis tisular
  • Fase tardía:
    • Se desarrolla en 2–3 semanas
    • Licuefacción y necrosis tisular
    • Desarrollo de la cápsula fibrosa formada por 3 capas:
      • Capa astroglial externa
      • Capa colágena media
      • Una capa interna de tejido de granulación

Estadios de desarrollo del absceso cerebral tras la infección

Cerebritis temprana (1–3 días):

  • Infiltrado inflamatorio agudo
  • Organismos visibles en la tinción
  • Edema circundante

Cerebritis tardía (4–9 días):

  • Macrófago predominante
  • Infiltración linfocítica

Formación temprana de la cápsula (10–13 días):

  • El centro necrótico disminuye de tamaño.
  • ↓ Edema
  • Se desarrolla una cápsula de colágeno.

Formación tardía de la cápsula (+14 días):

La cápsula se vuelve gruesa y es susceptible de ser extirpada.

Localización (por orden de frecuencia)

  • Frontal-temporal
  • Frontal-parietal
  • Parietal
  • Cerebelar
  • Occipital

Presentación clínica

  • Tríada clásica:
    1. Cefalea (síntoma más común de presentación; 70% de los pacientes):
      • El dolor suele estar localizado en el lado del absceso.
      • No disminuye con los analgésicos
    2. Fiebre con escalofríos (50%)
    3. Déficits neurológicos focales (50%):
      • Afasia
      • Hemiparesia
      • Alteraciones del campo visual
  • Convulsiones (25%):
    • Especialmente si la lesión está localizada en el lóbulo frontal
    • Puede deberse a una lesión focal o a un aumento de la presión intracraneal
  • Rigidez nucal (15%):
    • Absceso localizado en el lóbulo occipital
    • Fuga hacia el ventrículo lateral
  • Aumento de la presión intracraneal:
    • Náuseas y vómitos
    • Alteraciones sensoriales
    • Parálisis del 3er y 6to par craneal
    • Papiledema (25%)

Videos relevantes

2:58
Brain Abscess: Pathology
6:01
Brain Abscess: Signs & Symptoms

Diagnóstico

Examen físico

  • Fiebre
  • Cefalea focal/unilateral
  • Signos de aumento de la presión intracraneal:
    • Papiledema (edema del disco óptico)
    • Déficits unilaterales de los nervios craneales
    • Hemiparesia

Imagenología

  • Resonancia magnética (RM):
    • Más sensible que la tomografía computarizada (TC)
    • Realizada con gadolinio
    • Útil en la cerebritis temprana y para detectar lesiones satélite
    • Estima la extensión de la necrosis y el edema cerebral
    • Se observa el clásico patrón “realce en anillo”.
  • TC:
    • No es tan sensible como la resonancia magnética y, por lo tanto, se utiliza sobre todo en casos de emergencia
    • Realizada con y sin contraste
    • La cerebritis temprana aparece como un área irregular de baja densidad.
    • El patrón de realce en anillo no es tan claro como en la RM.
Mri of a brain abscess showing the classic “ring enhanced” lesion

Imágenes potenciadas con gadolinio en T1: RM de un absceso cerebral que muestra la clásica lesión de “realce en anillo”

Imagen por Roy Strowd, M.D.
Mri of a brain abscess showing the classic “ring enhanced” lesion

Las partes de un absceso cerebral se observan en una RM:
1: edema
2: patrón en anillo
3: núcleo del absceso

Imagen: “Right frontoparietal brain abscess” por Department of Pediatrics, Hospital Clinico San Carlos, 28040, Madrid Spain. Licencia: CC BY 3.0, editado por Lecturio.

Punción lumbar

  • Se realiza para:
    • Excluir meningitis/meningoencefalitis del diferencial
    • Obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para el análisis serológico
  • Primero, obtener imagenología cerebral para descartar masa intracerebral, dado el riesgo de hernia del tronco encefálico.
  • Contraindicada si hay papiledema o déficits neurológicos focales debido al riesgo de herniación del tronco encefálico

Aspiración/biopsia del absceso

  • Obtenida mediante aspiración guiada por imagen o durante una intervención quirúrgica
  • Pruebas realizadas en la muestra:
    • Tinción de Gram
    • Cultivo de bacterias aeróbicas y anaeróbicas
    • Cultivo de hongos y micobacterias
    • Histopatología:
      • Proporciona un diagnóstico definitivo
      • La muestra se obtiene durante cirugía o mediante una biopsia cerebral guiada por imagen.

Serología de la sangre y del LCR

  • Indicada si se sospecha de un absceso parasitario
  • Puede detectar anticuerpos contra T. gondii
  • Puede detectar anticuerpos anticisticerco

Videos relevantes

1:17
Brain Abscess: Diagnosis

Tratamiento

El tratamiento se basa en una combinación de tratamiento médico y quirúrgico.

Tratamiento médico

Antibióticos:

  • El tratamiento empírico se dirige de acuerdo a la posible etiología y el origen del absceso.
  • La administración es por vía intravenosa durante una duración mínima de 4–8 semanas.
  • Infección de una fuente directa:
    • Metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
  • Infección por diseminación hematógena:
    • Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés): vancomicina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
    • Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés): nafcilina/oxacilina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
  • Infección posquirúrgica (zona de cabeza y cuello):
    • MRSA: vancomicina + ceftazidima/cefepima o meropenem
    • MSSA: naficilina/oxacilina + ceftazidima/cefepima o meropenem
  • Infección debida a un traumatismo penetrante:
    • MRSA: vancomicina + ceftriaxona/cefotaxima
    • MSSA: nafcilina/oxacilina + ceftriaxona/cefotaxima
    • Sospecha de infección por Pseudomonas: vancomicina + cefepima
  • Fuente desconocida:
    • Régimen normal: vancomicina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
    • Sospecha de infección por Pseudomonas: vancomicina + metronidazol + cefepima

Glucocorticoides:

  • Los glucocorticoides se consideran en el marco de un efecto de masa importante.
  • Deben suspenderse una vez que el estado mental y las manifestaciones neurológicas hayan mejorado debido a las complicaciones asociadas

Tratamiento quirúrgico

Aspiración con aguja:

  • Se asocia con menos complicaciones que la escisión quirúrgica (preferible)
  • Se perfora un agujero de trépano guiado por imagen.
  • Se pasa una aguja de aspiración a través del agujero de trépano.
  • El aspirado se envía para análisis de laboratorio/patológico.
  • Contraindicaciones:
    • Cerebritis temprana sin necrosis central evidente (licuefacción)
    • Absceso en regiones vitales o inaccesibles

Extirpación quirúrgica:

  • Se asocia con más complicaciones que la aspiración con aguja
  • Tratamiento de elección en:
    • Absceso cerebral traumático (con fragmentos óseos/cuerpos extraños)
    • Abscesos multiloculados
    • Absceso cerebral fúngico encapsulado
  • Indicaciones para la escisión quirúrgica tras la aspiración con aguja:
    • Ausencia de mejoría clínica 1 semana después de la aspiración con aguja
    • Depresión del sensorio
    • Aumento de la presión intracraneal
    • Aumento progresivo del diámetro del absceso

La intervención quirúrgica podría evitarse si:

  • El paciente presenta una cerebritis temprana sin evidencia de necrosis
  • El absceso está en un lugar vital o inaccesible

Pronóstico

  • La mortalidad es de aproximadamente un 10%.
  • La tasa de recuperación total es del 70%.
  • Las secuelas neurológicas más comunes son las convulsiones.

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5:47
Brain Abscess: Initial Management

Diagnóstico Diferencial

  • Neurocisticercosis: quistes en el cerebro causados por una infección del parásito Taenia solium. Se presenta con epilepsia, cefalea, aumento de la presión intracraneal, demencia y disartria. El diagnóstico confirmatorio se realiza por medio de imagenología. El tratamiento incluye antiparasitarios y una posible intervención quirúrgica.
  • Tumor intracraneal: crecimiento benigno o maligno de células en el cerebro que se presenta como cefalea, náuseas o vómitos inexplicables, visión borrosa y dificultad para hablar o escuchar. El diagnóstico principal se realiza mediante imagenología (RM o TC) y un examen neurológico. El tratamiento incluye radiación, quimioterapia y cirugía.
  • Encefalitis: inflamación infecciosa del parénquima cerebral. Se presenta con fiebre, cefalea, dolor muscular, articular y fatiga. Se diagnostica por medio de imagenología, análisis de LCR, pruebas de laboratorio y electroencefalograma. Raramente, se presenta con rigidez nucal y fotofobia. Las convulsiones son frecuentes. Para el tratamiento de la encefalitis se emplean tratamientos de soporte, antiinflamatorios y antivirales.
  • Meningitis: inflamación de las meninges causada generalmente por una infección bacteriana o viral. Se presenta clínicamente con cefalea, fiebre, rigidez nucal y se diagnostica mediante la presentación clínica, el análisis de sangre, el análisis del LCR e imagenología. El tratamiento incluye tratamiento de soporte y antimicrobianos dirigidos contra el agente infeccioso.

Referencias

  1. Southwick FS. (2020). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UpToDate. Retrieved April 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-brain-abscess
  2. Southwick FS. (2019). Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. UpToDate. Retrieved April 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-bacterial-brain-abscess
  3. Brook I. (2021). Brain Abscess. Medscape. https://reference.medscape.com/article/212946-overview
  4. Cerebral Abscess. John Hopkins Medicine. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/cerebral-abscess
  5. Bokhari MR, Mesfin FB. (2020). Brain Abscess. NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441841/

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