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Abdomen agudo

El abdomen agudo, que en muchos casos es una urgencia quirúrgica, se define como la aparición súbita de un dolor abdominal que puede ser causado por inflamación, infección, trauma penetrante, isquemia o una obstrucción intestinal. La localización del dolor, sus características y los síntomas asociados (por ejemplo, ictericia) son herramientas importantes que ayudan a acotar el diagnóstico diferencial. Los pacientes suelen tener una sensibilidad severa con rigidez asociada y dolor al rebote. La evaluación de laboratorio demostrará leucocitosis, acidosis y, en algunos casos, pruebas de función hepática anormales. La imagen ayuda a reducir el diagnóstico diferencial; la primera línea de imagen es siempre una radiografía de tórax vertical para evaluar el neumoperitoneo. El tratamiento y el pronóstico del abdomen agudo dependen en gran medida de la causa subyacente, pero la gran mayoría de estos casos constituyen una urgencia quirúrgica con morbilidad y mortalidad asociadas.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

El abdomen agudo es la constelación de signos y síntomas asociados a un dolor abdominal intenso y peritonitis que con frecuencia requiere una intervención quirúrgica de urgencia.

Epidemiología

  • El dolor abdominal, en general, supone 5–10% de las visitas a urgencias.
  • Aproximadamente ⅓ de los pacientes de más de 65 años con dolor abdominal requerirán una intervención quirúrgica.
  • Abdomen agudo:
    • Individuos jóvenes: La apendicitis es la causa más común.
    • Las personas mayores con abdomen agudo suelen tener:
      • Enfermedad biliar
      • Obstrucción intestinal
      • Isquemia intestinal
      • Diverticulitis

Etiología

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo:

  • Causas endocrinas/metabólicas:
    • Porfiria aguda intermitente
    • Fiebre mediterránea hereditaria
    • Uremia
    • Cetoacidosis diabética
  • Causas hematológicas:
    • Crisis de células falciformes
    • Leucemia aguda
  • Toxinas y drogas:
    • Intoxicación por plomo
    • Abstinencia de narcóticos
    • Envenenamiento por araña viuda negra

Causas quirúrgicas del abdomen agudo:

  • Hemorragia:
    • Trauma
    • Ruptura de aneurisma
    • Pancreatitis hemorrágica (normalmente no requiere intervención quirúrgica inicialmente)
    • Síndrome de Mallory-Weiss
    • Ruptura de embarazo ectópico
  • Infección:
    • Apendicitis
    • Diverticulitis
    • Absceso hepático
    • Diverticulitis de Meckel
  • Perforación:
    • Úlcera gástrica perforada
    • Divertículo perforado
    • Tumor perforado
    • Síndrome de Boerhaave
  • Obstrucción:
    • Obstrucción del intestino delgado o grueso debido a adherencias o a un tumor maligno
    • Vólvulo
    • Hernia encarcelada
    • Intususcepción
  • Isquemia:
    • Trombosis o embolia mesentérica
    • Torsión ovárica
    • Colitis isquémica
    • Torsión testicular
    • Hernia estrangulada

Anatomía

Límites de la cavidad abdominal

  • En la parte superior: diafragma
  • Inferiormente: entrada de la pelvis
  • Anteriormente: músculos de la pared abdominal y costillas inferiores
  • En la parte posterior: costillas, columna vertebral y músculos paraespinales

Anatomía externa

A efectos descriptivos, el abdomen puede dividirse en 4 cuadrantes o 9 regiones.

Cuadrantes:

Dividido en 4 cuadrantes por 2 líneas perpendiculares que se cruzan en el ombligo):

Cuadrante superior derecho (RUQ):
  • Lóbulo derecho del hígado
  • Vesícula biliar
  • El píloro del estómago
  • Las 3 primeras partes del duodeno
  • Cabeza del páncreas
  • Riñón derecho
  • Glándula suprarrenal derecha
  • Colon ascendente distal
  • Flexión hepática del colon
  • Mitad derecha del colon transverso
Cuadrante superior izquierdo (LUQ):
  • Lóbulo izquierdo del hígado
  • Spleen
  • Estómago
  • Yeyuno
  • Íleon proximal
  • Cuerpo y cola del páncreas
  • Riñón izquierdo
  • Glándula suprarrenal izquierda
  • Mitad izquierda del colon transverso
  • Flexión esplénica del colon
  • Parte superior del colon descendente
Cuadrante inferior derecho (RLQ):
  • La mayor parte del íleon
  • Ciego y apéndice
  • Colon ascendente proximal
  • Uréter derecho proximal
  • Ovario derecho
  • Trompa uterina derecha
  • Mitad derecha del útero
  • Mitad derecha de la vejiga urinaria
Cuadrante inferior izquierdo (CI):
  • Colon descendente distal
  • Colon sigmoide
  • Uréter izquierdo
  • Ovario izquierdo
  • Trompa uterina izquierda
  • La mitad izquierda del útero
  • Mitad izquierda de la vejiga urinaria

Regiones:

El abdomen puede dividirse en regiones con 4 líneas:

  • 2 líneas transversales:
    • Línea subcostal: a través del 10º cartílago costal
    • Línea intertubercular: une los tubérculos de las crestas ilíacas
  • 2 líneas verticales: líneas medioclaviculares derecha e izquierda
Región hipocondríaca derecha Región epigástrica Región hipocondríaca izquierda
Región lumbar derecha Región umbilical Región lumbar izquierda
Fosa ilíaca derecha Región hipogástrica, o hipogastrio Fosa ilíaca izquierda
Abdominal quadrant regions

Cuadrantes abdominales:
Hay 9 regiones abdominales y (b) 4 cuadrantes abdominales en la cavidad peritoneal.

Imagen: «Regiones del cuadrante abdominal» por OpenStax. Descarga gratuita en http://cnx.org/contents/17e4eea8-a005-45af-b835-f756a014cd48@3. Licencia: CC BY 3.0

Anatomía interna

Relación de los órganos intraabdominales con la cavidad peritoneal:

  • Intraperitoneal:
    • Estómago e intestino delgado
    • Hígado
    • Bazo
    • Colon transverso
    • Bulbo duodenal y cola pancreática
  • Extraperitoneal: vejiga
  • Los órganos retroperitoneales pueden agruparse en la mnemotecnia SAD PUCKER:
    • Glándulas Suprarrenales
    • Aortay vena cava inferior
    • Duodeno (excepto la primera parte)
    • Páncreas (excepto la cola)
    • Uréteres
    • Colon (descendente y ascendente)
    • Riñones (Kidneys en inglés)
    • Esófago
    • Recto

Dolor y patrones de inervación

  • Inervación visceral:
    • Inervación de los órganos internos
    • Percibe la distensión de una víscera hueca (por ejemplo, el estómago, los intestinos)
    • Dolor:
      • Vago y mal localizado
      • Localización epigástrica, periumbilical o hipogástrica
  • Inervación parietal:
    • Nervios segmentarios que inervan el peritoneo
    • Transmitir el dolor de la irritación peritoneal generalmente secundaria a una inflamación o hemorragia interna
    • Dolor más agudo y localizado
  • Dolor referido:
    • Dolor percibido en un lugar diferente al de la fuente de dolor
    • Secundario a la inervación de diferentes sitios por las mismas raíces nerviosas
    • Ejemplo clásico: irritación diafragmática percibida como dolor de hombro debido a que ambas estructuras están inervadas por las raíces C3-C5

Presentación Clínica

El rasgo distintivo del abdomen agudo es la aparición aguda de dolor abdominal intenso que puede o no estar asociado a otros síntomas. Se debe realizar un interrogatorio detallado y un examen físico para determinar el curso de acción correcto.

Historia clínica

  • Descripción del dolor:
    • Inicio
    • Localización
    • Duración
    • Descripción
    • Irradiación
    • Severidad
    • Factores agravantes o atenuantes: La peritonitis se agrava clásicamente con el movimiento.
  • Síntomas asociados:
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Diarrea
    • Melena o hematoquecia
    • Fiebre
  • Historia anterior:
    • Episodios anteriores similares
    • Condiciones médicas subyacentes
    • Traumatismo previo (accidente de coche, agresión)
    • Cirugías abdominales previas
    • Viajes recientes, exposiciones tóxicas, intoxicación alimentaria

Examen físico

  • El examen debe comenzar siempre con una inspección visual para observar cosas como:
    • Ictericia
    • Palidez
    • Respiración laboriosa
    • El comportamiento del paciente:
      • Trata de quedarse quieto
      • Facies dolorosa
  • Se debe obtener una serie completa de signos vitales, prestando atención a la presencia de:
    • Fiebre
    • Taquicardia
    • Hipotensión
    • Taquipnea
    • Alteración del estado mental
  • Se debe realizar un examen abdominal completo:
    • Inspección:
      • Distensión
      • Hematomas (signo de Cullen o Grey-Turner: pancreatitis hemorrágica)
      • Protrusión, decoloración de la piel (sugeriría una hernia estrangulada)
    • Percusión:
      • Timpánico (distensión intestinal o neumoperitoneo)
      • Mate (ascitis o sangre)
    • Auscultación:
      • Normalmente, el abdomen agudo se asocia con sonidos intestinales hipoactivos o ausentes.
      • Puede tener sonidos intestinales hiperactivos en casos de obstrucción intestinal de alto grado
    • Palpación:
      • Típicamente, dolor difuso en todos los cuadrantes
      • Puede tener una sensibilidad más pronunciada en un sitio, lo que podría ayudar a enfocar el diagnóstico
    • Signos peritoneales:
      • Dolor al rebote: El dolor empeora repentinamente cuando se retira la presión manual.
      • Defensa abdominal: contracción involuntaria o voluntaria de la pared abdominal
      • Rigidez: contracción constante e involuntaria de los músculos abdominales

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

  • Hemograma:
    • ↑ Leucocitos
    • ↓ o ↑ hemoglobina (hemorragia vs. hemoconcentración por deshidratación)
  • Panel metabólico básico: ↑ BUN y creatinina
  • Amilasa y lipasa: ↑ en casos de pancreatitis
  • Panel de función hepática:
    • Bilirrubina total y directa ↑ o normal
    • Enzimas hepáticas ↑ o normales
  • Lactato: niveles altos indicativos de sepsis/hipoperfusión
  • Parcial de orina: para descartar una infección del tracto urinario
  • Panel de heces
  • Hemocultivo

Imágenes diagnósticas

  • Radiografía:
    • Radiografía de tórax en posición vertical:
      • Imágenes de primera línea en la evaluación de un paciente con dolor abdominal para descartar una víscera perforada
      • Puede identificar tan solo 1 mL de aire libre intraabdominal
      • También puede revelar una dilatación gástrica significativa
    • Proyección en decúbito lateral:
      • Puede detectar 5-10 mL de aire libre intraabdominal
      • Identifica las asas intestinales dilatadas, los niveles de líquido aéreo y el vólvulo
  • Ultrasonido abdominal:
    • Cuadrante superior derecho:
      • Patología de la vesícula biliar
      • Patología hepática
      • Evaluar el fluido libre en cavidad
    • Cuadrante inferior derecho:
      • Patología apendicular
      • Patología ovárica y anexial
  • TAC:
    • Prueba de segunda línea después de las radiografías
    • Contraste intravenoso y contraste oral (si tolera la ingesta oral)
    • Muy específico para la patología intraabdominal:
      • Perforación: aire libre
      • Obstrucción intestinal con asas intestinales dilatadas y niveles de líquido aéreo
      • Isquemia intestinal con neumatosis, aumento de las paredes intestinales y gas venoso portal
      • Hematoma intraabdominal: con contraste intravenoso se puede identificar un origen vascular
Una radiografía de tórax que demuestra un neumoperitoneo

Radiografía de tórax en posición vertical que muestra un neumoperitoneo (flechas)

Imagen: «Una radiografía de tórax que demuestra un neumoperitoneo» por Manabu Kaneko et al. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

El abdomen agudo es una emergencia quirúrgica en la gran mayoría de los casos. La evaluación inicial debe determinar los casos que no requieren tratamiento quirúrgico.

Manejo inicial

Reanimación:

  • El primer paso debe ser siempre la reanimación del paciente.
  • Obtener un acceso intravenoso fiable de gran calibre.
  • Bolo de líquido de 30 mL/kg para hipotensión y taquicardia
  • Corrección de electrolitos
  • Protección de las vías respiratorias/ventilación mecánica para el deterioro del estado mental o la dificultad respiratoria
  • Pueden administrarse empíricamente antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa.
  • Tratamiento analgésico

Evaluación:

  • Historial y examen físico exhaustivos
  • Obtenga laboratorios, incluyendo hemograma, panel metabólico básico, lactato, panel de función hepática.
  • Hemocultivos tempranos
  • Imágenes diagnósticas:
    • En la mayoría de los casos, hay al menos tiempo para obtener una radiografía de tórax en posición vertical para evaluar la presencia de aire libre.
    • El aire libre en las imágenes es una indicación de intervención quirúrgica inmediata.
    • Si no hay evidencia de aire libre en un paciente estable, hay tiempo para obtener un TAC.

Manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico suele ser necesario a menos que se haya establecido una causa no quirúrgica. Si se justifica la intervención quirúrgica, hay dos abordajes:

  • Laparoscopia diagnóstica:
    • Abordaje mínimamente invasivo mediante un laparoscopio para explorar el abdomen
    • Muy útil para clasificar el abdomen y decidir si es necesario el abordaje abierto
    • A veces, la intervención definitiva puede realizarse por laparoscopia.
    • Técnicamente limitado en zonas de difícil acceso y reparaciones quirúrgicas complejas
    • Debe evitarse en casos de intestino muy dilatado debido al riesgo de perforación con la inserción de puertos e instrumentos laparoscópicos
    • No debe realizarse en los casos en los que el diagnóstico sea claro y se requiera definitivamente una intervención abierta
  • Laparotomía exploratoria:
    • Abordaje quirúrgico abierto, normalmente a través de una incisión en la línea media
    • Permite el examen visual y táctil de todos los cuadrantes abdominales y su contenido
    • Enfoque de elección en casos de contaminación abdominal con contenido biliar o entérico
    • Permite la reparación de la fuente de contaminación así como la irrigación de la cavidad abdominal

Referencias

  1. Squires, R. A., Postier, R. G. (2012). In Mattox, K. L., Evers, B. M., Beauchamp, R. D., Townsend, C. M. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 19th ed. pp. 1141–1159.
  2. Penner, R. M., Fishman, M. B. (2020). Evaluation of the adult with abdominal pain. In Kunins L. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain
  3. Cahalane, M. J. (2019). Overview of gastrointestinal tract perforation. In Chen, W. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation
  4. Bordejanou, L., Yeh, D. D. (2020). Management of small bowel obstruction in adults. In Chen, W. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-small-bowel-obstruction-in-adults
  5. Daley, B. J. (2019). Peritonitis and abdominal sepsis. In Roy, P. K. (Ed.), Medscape. Retrieved April 6, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#a2

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