Vómitos em Idade Pediátrica

Definição e Etiologia

Definição

Vómito (emese) refere-se à expulsão oral forçada de conteúdo gástrico.

Etiologia

• Recém-nascidos:
  • Atresia esofágica
  • Anéis vasculares
  • Lesões do SNC
• Bebés:
  • Gastroenterite
  • Estenose pilórica
  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Alergias alimentares
  • Intolerância às proteínas do leite
  • Sobrealimentação
  • Erros congénitos do metabolismo
  • Anéis vasculares
• Crianças e adolescentes:
  • Gastroenterite
  • Pielonefrite
  • Infeção sistémica
  • Ingestões tóxicas
  • Apendicite
  • Úlceras
  • Pancreatite
  • Gravidez

Apresentação Clínica

História

Deve ser elaborada uma história completa para limitar o diagnóstico diferencial de vómitos numa criança.

• Demográficos:
  • Idade
  • Sexo
  • Local de residência (importante em casos de epidemias e intoxicações alimentares)
• Início/duração/evolução dos sintomas
• Associação de ingestão de alimentos
• Equilíbrio hídrico:
  • Número de fraldas húmidas/micções por dia
  • Aumento do consumo de água ou de pedir por água
• Sintomas associados:
  • Febre
  • Otalgia
  • Cefaleias
  • Dores abdominais
  • Disfagia
  • Dor torácica (azia referida na esofagite)
• Natureza do vómito:
  • Projétil/não-projétil
  • Cor
  • Conteúdo
  • Doloroso/ indolor
  • Hematemese pode ocorrer em:
    • Síndrome de Mallory-Weiss (indicando vómitos fortes)
    • Coagulopatias
  • Vómitos severos e persistentes em casos de:
    • Comprometimento do SNC (meningite em crianças, hidrocefalia)
    • Distúrbio metabólico
    • Induzido por quimioterapia
  • Atividade sexual em meninas adolescentes (em potenciais vómitos induzidos pela gravidez)

Exame físico

• Febre nas infeções gastrointestinais e do SNC
• Fontanela tensa ou abaulada:
  • Protuberância ou tensão da fontanela (↑ pressão intracraniana)
  • Abaulamento (desidratação)
• Má alimentação
• Sinais de desidratação ou choque (reposição de fluidos em crianças)
• Baixa altura e peso para a idade em casos de anorexia devido à perda de calorias e nutrientes:
  • Atraso de crescimento
  • Desnutrição
• Nistagmo em doenças vestibulares (vertigem)
• Distensão e dor abdominal marcadas na apendicite ou abdómen agudo
• Sinais presumíveis de gravidez

Diagnóstico e Tratamento

Estudo laboratorial

• Painel metabólico básico:
  • Em casos de desidratação severa pode aparecer:
    • ↓ Glicose
    • ↑ BUN
    • ↑ Sódio e cloro
    • ↓ Bicarbonato
    • ↑ Creatinina
• CK:
  • Quando preocupado com rabdomiólise
  • Elevado na desidratação severa

Terapia farmacológica

• Hidratação IV se:
  • Choque hipovolêmico
  • Desidratação severa
  • Vómitos incoercíveis
• Antieméticos:
  • Ondansetron IV ou oral (primeira linha)
  • Metoclopramida oral ou intravenosa
  • Dimenidrinato oralmente (nos enjoos a partir dos 12 anos)

Terapia não farmacológica

• Reidratação oral (de preferência, e é a primeira linha na desidratação leve ou moderada)
• Intervenção cirúrgica nas obstruções intestinais (isto é, estenose pilórica)
• Inibidores da bomba de protões (IBPs) na doença péptica (ou seja, doença do refluxo gastroesofágico)

Desidratação leve a moderada

• A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento de primeira linha na desidratação leve ou moderada .
• Devem ser utilizadas soluções de reidratação oral com conteúdos de eletrólitos semelhantes aos do fluido perdido:
  • Por exemplo, Pedialyte ou Enfalyte
  • Os bebés em amamentação devem continuar a ser amamentados
• Objetivo: Fornecer 50-100 mL/kg de fluidos durante 2-4 horas. A via de administração depende da idade e fragilidade do paciente:
  • Alimentação com seringa ou à colher
  • Tubo nasogástrico
• +/- Ondansetron para evitar vómitos
• O estado de hidratação clínica deve ser monitorizado com frequência.
• A incapacidade de melhorar com a TRO deve levar a hidratação IV.

Desidratação severa

A desidratação severa pode causar hipoperfusão cerebral e dos órgãos vitais sendo considerada uma emergência médica a ser tratada rapidamente.

• Fase de ressuscitação aguda:
  • Objetivo: corrigir ou prevenir o choque hipovolémico
  • Rápida expansão de volume através de bólus de fluidos:
    • 20 mL/kg dado durante 20 minutos.
    • Pode ser repetido até 3 vezes
    • Monitorizar os sinais vitais entre cada bólus.
  • Escolha de fluido de reposição:
    • Somente fluidos isotónicos
    • É apropriado o uso de lactado de Ringer ou soro fisiológico normal.
  • Monitorização da glicose:
    • Monitorização da hipoglicemia
    • Deve ser administrada glicose intravenosa.
    • 5-10 mL/kg de dextrose a 10% em soro fisiológico normal OU 2-4 mL/kg de dextrose a 25% em soro fisiológico normal
• Fase de reanimação:
  • Substituição mais lenta dos fluidos perdidos, num período de 24 horas
  • Fluido total para a fase de reanimação = fluidos de manutenção + (reidratação – bólus já administrado)
  • A reidratação está dividida em 2 fases:
    • 50% durante as primeiras 8 horas
    • 50% nas 16 horas seguintes
  • Dextrose a 5% com cloreto de sódio a 0.2% compensa as necessidades de manutenção de sódio na maioria das crianças
• Após 24 horas, se clinicamente estável → continuar com os fluidos de manutenção

Cálculos de reposição de volume

• Bólus padrão:
  • 20 mL/kg/20 minutos
  • Até 3 vezes
  • Monitorizar os sinais vitais.
• Cálculos de manutenção:
  • Regra 4-2-1:
    • Primeiros 10 kg = 4 mL/kg/hora
    • Segundos 10 kg = 2 mL/kg/hora
    • Cada kg adicional = 1 mL/kg/hora
  • Exemplo: Para uma criança que pesa 37 kg:
    • (10 kg × 4 mL/kg/hora) + (10 kg × 2 mL/kg/hora) + (17 kg × 1 mL/kg/hora) =
    • (40 mL/hora) + (20 mL/hora) + (17 mL/hora) = 77 mL/hora
• A reidratação é calculada pelo peso e gravidade da desidratação:
  • O montante calculado é adicionado ao de manutenção, repartido ao longo do dia.
  • < 10 kg:
    • Ligeiro: 50 mL/kg/dia
    • Moderado: 100 mL/kg/dia
    • Severo: 150 mL/kg/dia
  • ≥ 10 kg:
    • Ligeiro: 30 mL/kg/dia
    • Moderado: 60 mL/kg/dia
    • Severo: 90 mL/kg/dia

Complicações

• Desidratação
• Desnutrição
• Esofagite
• Intussusceção
• Volvo do sigmóide
• Refluxo