Vómitos em Idade Pediátrica

Definição e Etiologia

Definição

Vómito (emese) refere-se à expulsão oral forçada de conteúdo gástrico.

Etiologia

• Recém-nascidos:
  • Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) esofágica
  • Anéis vasculares
  • Lesões do SNC
• Bebés:
  • Gastroenterite
  • Estenose pilórica
  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Alergias alimentares
  • Intolerância às proteínas do leite
  • Sobrealimentação
  • Erros congénitos do metabolismo
  • Anéis vasculares
• Crianças e adolescentes:
  • Gastroenterite
  • Pielonefrite
  • Infeção sistémica
  • Ingestões tóxicas
  • Apendicite
  • Úlceras
  • Pancreatite
  • Gravidez

Apresentação Clínica

História

Deve ser elaborada uma história completa para limitar o diagnóstico diferencial de vómitos numa criança.

• Demográficos:
  • Idade
  • Sexo
  • Local de residência (importante em casos de epidemias e intoxicações alimentares)
• Início/duração/evolução dos sintomas
• Associação de ingestão de alimentos
• Equilíbrio hídrico:
  • Número de fraldas húmidas/micções por dia
  • Aumento do consumo de água ou de pedir por água
• Sintomas associados:
  • Febre
  • Otalgia Otalgia Acute Otitis Media
  • Cefaleias
  • Dores abdominais
  • Disfagia
  • Dor torácica (azia referida na esofagite)
• Natureza do vómito:
  • Projétil/não-projétil
  • Cor
  • Conteúdo
  • Doloroso/ indolor
  • Hematemese pode ocorrer em:
    • Síndrome de Mallory-Weiss (indicando vómitos fortes)
    • Coagulopatias
  • Vómitos severos e persistentes em casos de:
    • Comprometimento do SNC (meningite em crianças, hidrocefalia)
    • Distúrbio metabólico
    • Induzido por quimioterapia
  • Atividade sexual em meninas adolescentes (em potenciais vómitos induzidos pela gravidez)

Exame físico

• Febre nas infeções gastrointestinais e do SNC
• Fontanela tensa ou abaulada:
  • Protuberância ou tensão da fontanela (↑ pressão intracraniana)
  • Abaulamento (desidratação)
• Má alimentação
• Sinais de desidratação ou choque (reposição de fluidos em crianças)
• Baixa altura e peso para a idade em casos de anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa devido à perda de calorias e nutrientes:
  • Atraso de crescimento
  • Desnutrição
• Nistagmo em doenças vestibulares (vertigem)
• Distensão e dor abdominal marcadas na apendicite ou abdómen agudo
• Sinais presumíveis de gravidez

Diagnóstico e Tratamento

Estudo laboratorial

• Painel metabólico básico:
  • Em casos de desidratação severa pode aparecer:
    • ↓ Glicose
    • ↑ BUN
    • ↑ Sódio e cloro
    • ↓ Bicarbonato
    • ↑ Creatinina
• CK:
  • Quando preocupado com rabdomiólise
  • Elevado na desidratação severa

Terapia farmacológica

• Hidratação IV se:
  • Choque hipovolêmico
  • Desidratação severa
  • Vómitos incoercíveis
• Antieméticos:
  • Ondansetron Ondansetron A competitive serotonin type 3 receptor antagonist. It is effective in the treatment of nausea and vomiting caused by cytotoxic chemotherapy drugs, including cisplatin, and has reported anxiolytic and neuroleptic properties. Antiemetics IV ou oral (primeira linha)
  • Metoclopramida oral ou intravenosa
  • Dimenidrinato oralmente (nos enjoos a partir dos 12 anos)

Terapia não farmacológica

• Reidratação oral (de preferência, e é a primeira linha na desidratação leve ou moderada)
• Intervenção cirúrgica nas obstruções intestinais (isto é, estenose pilórica)
• Inibidores da bomba de protões (IBPs) na doença péptica (ou seja, doença do refluxo gastroesofágico)

Desidratação leve a moderada

• A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento de primeira linha na desidratação leve ou moderada .
• Devem ser utilizadas soluções de reidratação oral com conteúdos de eletrólitos semelhantes aos do fluido perdido:
  • Por exemplo, Pedialyte Pedialyte Fluid Replacement Therapy in Children ou Enfalyte
  • Os bebés em amamentação devem continuar a ser amamentados
• Objetivo: Fornecer 50-100 mL/kg de fluidos durante 2-4 horas. A via de administração depende da idade e fragilidade do paciente:
  • Alimentação com seringa ou à colher
  • Tubo nasogástrico
• +/- Ondansetron Ondansetron A competitive serotonin type 3 receptor antagonist. It is effective in the treatment of nausea and vomiting caused by cytotoxic chemotherapy drugs, including cisplatin, and has reported anxiolytic and neuroleptic properties. Antiemetics para evitar vómitos
• O estado de hidratação clínica deve ser monitorizado com frequência.
• A incapacidade de melhorar com a TRO deve levar a hidratação IV.

Desidratação severa

A desidratação severa pode causar hipoperfusão cerebral e dos órgãos vitais sendo considerada uma emergência médica a ser tratada rapidamente.

• Fase de ressuscitação aguda:
  • Objetivo: corrigir ou prevenir o choque hipovolémico
  • Rápida expansão de volume através de bólus de fluidos:
    • 20 mL/kg dado durante 20 minutos.
    • Pode ser repetido até 3 vezes
    • Monitorizar os sinais vitais entre cada bólus.
  • Escolha de fluido de reposição:
    • Somente fluidos isotónicos
    • É apropriado o uso de lactado de Ringer ou soro fisiológico normal.
  • Monitorização da glicose:
    • Monitorização da hipoglicemia
    • Deve ser administrada glicose intravenosa.
    • 5-10 mL/kg de dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 10% em soro fisiológico normal OU 2-4 mL/kg de dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 25% em soro fisiológico normal
• Fase de reanimação:
  • Substituição mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lenta dos fluidos perdidos, num período de 24 horas
  • Fluido total para a fase de reanimação = fluidos de manutenção + (reidratação – bólus já administrado)
  • A reidratação está dividida em 2 fases:
    • 50% durante as primeiras 8 horas
    • 50% nas 16 horas seguintes
  • Dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 5% com cloreto de sódio a 0.2% compensa as necessidades de manutenção de sódio na maioria das crianças
• Após 24 horas, se clinicamente estável → continuar com os fluidos de manutenção

Cálculos de reposição de volume

• Bólus padrão:
  • 20 mL/kg/20 minutos
  • Até 3 vezes
  • Monitorizar os sinais vitais.
• Cálculos de manutenção:
  • Regra 4-2-1:
    • Primeiros 10 kg = 4 mL/kg/hora
    • Segundos 10 kg = 2 mL/kg/hora
    • Cada kg adicional = 1 mL/kg/hora
  • Exemplo: Para uma criança que pesa 37 kg:
    • (10 kg × 4 mL/kg/hora) + (10 kg × 2 mL/kg/hora) + (17 kg × 1 mL/kg/hora) =
    • (40 mL/hora) + (20 mL/hora) + (17 mL/hora) = 77 mL/hora
• A reidratação é calculada pelo peso e gravidade da desidratação:
  • O montante calculado é adicionado ao de manutenção, repartido ao longo do dia.
  • < 10 kg:
    • Ligeiro: 50 mL/kg/dia
    • Moderado: 100 mL/kg/dia
    • Severo: 150 mL/kg/dia
  • ≥ 10 kg:
    • Ligeiro: 30 mL/kg/dia
    • Moderado: 60 mL/kg/dia
    • Severo: 90 mL/kg/dia

Complicações

• Desidratação
• Desnutrição
• Esofagite
• Intussusceção
• Volvo do sigmóide
• Refluxo