Tratamento da Dor Obstétrica

Descrição Geral

Definição

O tratamento da dor obstétrica consiste no uso de medidas, farmacológicas e não farmacológicas, disponíveis para ajudar a controlar o desconforto durante o trabalho de parto e o parto. Estas medidas podem ser utilizadas em partos vaginais espontâneos e cesarianas.

Perceção materna da dor do trabalho de parto

• A dor do trabalho de parto é influenciada pelas circunstâncias emocionais, motivacionais, cognitivas, sociais e culturais da mulher.
• A perceção pode variar significativamente entre as mulheres.
• A dor pode ser afetada pelos seguintes fatores:
  • Posição fetal
  • Forma e tamanho da pelve materna
  • Paridade materna (ou seja, mulheres nulíparas vs. multíparas)
  • Integridade das membranas fetais (ou seja, rota vs. intacta)
  • Comorbilidades médicas (por exemplo, fibromialgia)
  • Complicações obstétricas (por exemplo, infeção intra-amniótica)

Técnicas não farmacológicas para o tratamento da dor

• Deambulação
• Mudanças de posição
• Massagem
• Água quente (por exemplo, banho de chuveiro ou banheira)
• Meditação/auto-hipnose

Indicações para o tratamento farmacológico da dor

Segundo o American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), “Em nenhuma circunstância, é considerado aceitável que um indivíduo sinta uma dor intensa e que a mesma não seja tratada, quanto é passível uma intervenção segura enquanto este está sob os cuidados de um médico”.

• O pedido materno, para as grávidas em trabalho de parto, é, por si só, indicação suficiente para controlar a dor.
• Devem ser oferecidas, a todas as grávidas, medidas adequadas para o tratamento da dor.
• O tratamento deve ser administrado com base na preferência da grávida:
  • O juízo relativo à decisão pessoal é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante do que os níveis absolutos de dor.
  • A Depressão Pós-Parto (DPP) e a Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT) associam-se com o não controlo da dor.
• Na ausência de contraindicações médicas, as grávidas podem escolher:
  • Quando iniciar a analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts do parto
  • O tipo de analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts que preferem
  • Se querem, ou não, analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts durante o parto

Opções para o tratamento farmacológico da dor

• Analgésicos sistémicos
• Analgésicos locais e regionais
• Anestesia geral

Fisiologia

Dor no 1.º estádio do trabalho de parto

O 1.º estádio do trabalho de parto começa com o início das contrações uterinas regulares, que induzem alterações cervicais, e termina com a dilatação completa do colo do útero (10 cm).

A dor no 1.º estádio do trabalho de parto é:

• Dor visceral em cólica
• Com origem na:
  • Isquemia do útero durante as contrações
  • Distensão do colo do útero
  • Dor referida à parede abdominal, região lombo-sagrada e coxas
• Percetível ao nível de T10-L1

Dor no 2.º estádio do trabalho de parto

O 2.º estádio do trabalho de parto inicia-se com a dilatação completa do colo do útero (10 cm) e termina com a expulsão fetal.

• Normalmente, a dor é descrita como mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome severa
• Frequentemente percebida como uma pressão retal intensa
• Causada pela combinação de:
  • Dor visceral do útero e colo do útero
  • Dor somática resultante da distensão da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e do períneo
• A dor somática é transmitida através do nervo pudendo (S2-S4).

Analgésicos Sistémicos

Os analgésicos sistémicos podem ser utilizados durante o trabalho de parto, mas não são adequados para a cesariana. Normalmente, elegidos pelas grávidas para o tratamento nas fases iniciais do trabalho de parto, antes da administração da epidural.

Analgesia inalatória: óxido nitroso (“gás hilariante”)

• Inalada, de forma intermitente, apenas durante as contrações
• Autoadministrada pela grávida
• Alívio da dor: mínimo e de curta duração
• Efeitos adversos: lipotímia, tonturas e náuseas
• Promove algum alívio da dor no início do trabalho de parto
• Para as grávidas que preferem evitar as outras opções

Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts Intravenosa (IV): opioides

• Pode ser administrada da seguinte forma:
  • Bólus IV intermitente de opioides em dose standard
  • Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts controlada pela grávida:
    • Pode, ou não, incluir a infusão contínua em dose baixa (taxa basal)
    • As grávidas podem autoadministrar bólus de pequenas quantidades.
• Opções de bólus IV intermitente (frequentemente administrado a cada 2–4 horas):
  • Nalbufina
  • Meperidina
• Opções de analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts controlada pela grávida:
  • Remifentanil
  • Fentanil
• Alívio da dor:
  • Ligeiro a moderado
  • De curta duração
  • Promove um alívio superior em comparação com o oxido nitroso, mas significativamente inferior à epidural
• Efeitos adversos: náuseas, vómitos e sonolência
• Pode apresentar consequências para o feto, dado que os opioides atravessam a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity, levando a:
  • Diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal (FCF)
  • Depressão respiratória fetal, caso os fármacos permaneçam no sistema fetal após o parto → evitar dar opioides nas 4 horas após o parto

Técnicas da Analgesia Local e Regional

Bloqueio do nervo pudendo

• Injeção de opioides no nervo pudendo (S2-S4)
• Alívio da dor:
  • Excelente ao longo da distribuição nervosa
  • O efeito cobre apenas a parte inferior da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, lábios e períneo.
• Utilizado para:
  • Parto vaginal instrumentado e correção de lacerações, nas grávidas sem epidural
  • Controlo adicional da dor quando a anestesia epidural não é suficiente para anestesiar adequadamente os nervos sacrais
• Não promove a analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts da dor uterina e não é útil para:
  • Dor das contrações durante o trabalho de parto
  • Cesarianas
• Complicações: hemorragia devido à laceração inadvertida da artéria pudenda

Anestesia epidural

• Administração continua e lenta de opioides no espaço epidural, via cateter
• Alívio da dor:
  • Alívio contínuo da dor enquanto o cateter está colocado
  • Excelente alívio da dor ao nível de T8 e abaixo
  • Pode apresentar alguns “pontos quentes” (áreas com pouco alívio da dor)
• Utilizado para:
  • Controlo da dor no parto vaginal
  • Cesariana:
    • Normalmente, é utilizada apenas após tentativas de trabalho de parto falhadas e quando a epidural está disponível no local (por exemplo, no trabalho de parto estacionário)
    • A raquianestesia é melhor do que a epidural para a cesariana, devido à ausência de “pontos quentes”.
• Efeitos adversos maternos: hipotensão (pode causar insuficiência uteroplacentária até ser corrigida)
• Contraindicações:
  • Determinadas coagulopatias
  • Aumento da pressão intracraniana
  • Infeções cutâneas na região inferior da coluna

Raquianestesia

• Injeção única de opioides no espaço subaracnoideu
• Alívio da dor:
  • Dura 2–4 horas
  • Excelente alívio da dor ao nível de T10 e abaixo
• Utilizada para: cesarianas
• Efeitos adversos maternos da raquianestesia:
  • Hipotensão (pode causar insuficiência uteroplacentária até ser corrigida)
  • Bradicardia

Anestesia regional

Anestesia Geral

• Reservada para cesarianas emergentes: a raquianestesia deve ser sempre realizada como 1.ª linha, caso o tempo permita e não existam contraindicações específicas.
• Aumenta o risco de:
  • Aspiração materna → pneumonite de aspiração
  • Hemorragia pós-parto (a anestesia geral causa atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina)
  • Depressão respiratória fetal ao nascimento
• Cuidados fetais:
  • Os pediatras devem estar presentes no parto para fornecerem suporte ventilatório, visto que o recém-nascido também estará sob os efeitos da anestesia geral.
  • O parto deve ocorrer o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente possível após a administração da anestesia, para minimizar os efeitos fetais.