Perturbações do Ritmo Circadiano Sono-Vigília

Descrição Geral

Definição

As perturbações do ritmo circadiano sono-vigília descrevem um desequilíbrio entre o sistema circadiano interno e as horas de despertar. Estas perturbações afetam a sincronização do sono e não a iniciação do mesmo. A etiologia das perturbações do ritmo sono-vigília podem ser classificada em:

• Intrínseca:
  • Anomalias no próprio sistema circadiano, que pode dever-se à idade, a fatores genéticos ou a condições médicas.
  • Presente nos tipos fase de sono atrasada e avançada
• Extrínseca:
  • Alteração no ambiente, o que requer que o doente esteja acordado em momentos anormais
  • Presente no tipo jet lag e de trabalho por turnos

Sistema circadiano intrínseco

• Sistema cíclico endógeno biologicamente ativo 24 horas por dia que controla o sono
• Regulado pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo
• Funções:
  • Influencia a profundidade, a qualidade e o tempo de vigília dos episódios de sono
  • Mantém a vigília durante o dia
  • Modula outros sistemas, tais como:
    • Temperatura corporal
    • Cortisol Cortisol Glucocorticoids
    • Apetite

Apresentação Clínica

Subtipos de perturbações do ritmo circadiano

Tipo fase do sono atrasada:

• Descrição:
  • Início do sono: atrasado
  • Horários de acordar: atrasados
  • Qualidade e duração do sono: preservada
• Fatores de risco:
  • Puberdade (associada a alterações na secreção de melatonina)
  • Uso de cafeína e nicotina
  • Horário de sono irregular
  • Depressão
  • PDAH em crianças
• Apresentação:
  • Dificuldade com empregos que começam de manhã
  • O sono é normal quando o doente consegue organizar os seus horários.
  • Exemplo: O doente não consegue adormecer até às 3 da manhã, mas acorda às 11 da manhã a sentir-se bem.
  • Noctívago

Tipo fase do sono avançada:

• Descrição:
  • Início do sono: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome cedo do que desejado
  • Horários de acordar: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome cedo do que o desejado
  • Qualidade e duração do sono: preservada
• Fatores de risco:
  • Velhice
  • Variante familiar autossómica dominante (mutações de missense encurtam o período circadiano)
• Apresentação:
  • O doente não consegue ficar acordado durante a noite.
  • Exemplo: O doente vai para a cama às 8:00 da noite para se levantar de manhã cedo.
  • Madrugador

Tipo sono-vigília irregular:

• Descrição:
  • Os períodos de vigília e de sono não estão consolidados, levando a vários episódios fragmentados de sono em 24 horas.
  • A disfunção do núcleo supraquiasmático tem, provavelmente, um papel.
• Fatores de risco: distúrbios neurodegenerativos (por exemplo, demência)
• Apresentação: O doente relata ≥ 3 episódios de sono, com duração de 1-4 horas cada um.

Tipo sono-vigília não de 24 horas:

• Descrição:
  • Padrão de ciclos de sono-vigília > 24 horas ou < 24 horas sem reiniciar pela manhã
  • Ritmo de curso livre
• Fatores de risco:
  • Cegueira (perda do ciclo claro-escuro)
  • Traumatismo cranioencefálico
  • Atraso no desenvolvimento, como no autismo (perceção prejudicada dos sinais de tempo ambientais)
• Apresentação:
  • Insónia à noite
  • Dificuldade no despertar pela manhã
  • Sonolência diurna aumentada
  • Às vezes, o dormir-despertar do doente está alinhado com o ambiente.

Tipo trabalho em turnos:

• Descrição: o ciclo de sono está alterado devido aos turnos de trabalho que são opostos ao ciclo claro-escuro.
• Fatores de risco:
  • Horários invertidos dos trabalhadores do turno da noite
  • Turnos com duração > 16 horas
• Apresentação:
  • Sonolência ao acordar
  • Diminuição da cognição e da função psicomotora
  • Erros e acidentes (por exemplo, durante a condução)

Tipo jet-lag:

• Descrição:
  • Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono após viajar por ≥ 2 fusos horários
  • Também é afetado pelas condições de viagem (por exemplo, mobilidade, ingestão de álcool) e direção da viagem (sendo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome difícil de adaptar quando se vai para Este)
  • Transitório
• Apresentação:
  • Sonolência diurna excessiva até haver alinhamento com o ciclo claro-escuro
  • Sintomas somáticos: diminuição do apetite, obstipação

Características clínicas

Sintomas:

• Sonolência diurna
• Insónia (dificuldade para adormecer)
• Inércia do sono (incapacidade cognitiva e sensório-motora após o despertar)
• Cefaleias
• Irritabilidade
• Diminuição da concentração e aumento dos erros de desempenho
• Despertar em momentos inapropriados
• Fadiga

Os sintomas podem ser:

• Episódicos: os sintomas ocorrem ≥ 1 mês mas < 3 meses
• Persistentes: os sintomas estão presentes por ≥ 3 meses
• Recorrentes: ≥ 2 episódios no prazo de um ano

Diagnóstico

Abordagem

• O diagnóstico é clínico e baseado nos critérios supramencionados.
• Polissonografia:
  • Normalmente não está indicada
  • Deve ser realizada se houver suspeita de patologia do sono comórbida (por exemplo, sindrome da apneia obstrutiva do sono)

Exames

• Diário do sono:
  • É uma ferramenta útil de auto-relato para auxiliar no diagnóstico
  • Deve-se pedir ao doente que registe:
    • Hora de dormir e de acordar
    • Tempo estimado para adormecer
    • Frequência de despertares
    • Tempo total de sono
• Actigrafia:
  • O doente usa um sensor de movimento no pulso não dominante para determinar o tempo total de sono e a eficiência do mesmo.
  • Útil quando o diário de sono não é exequível (por exemplo, em doentes com perturbações neurodegenerativas)
• Deteção de índices de melatonina:
  • Pode proporcionar uma avaliação objetiva do comprometimento do ritmo circadiano
  • Melatonina:
    • Libertada pela glândula pineal cerca de 90-120 minutos antes da hora habitual de dormir
    • A libertação é suprimida pela luz
  • Protocolo Dim Light Melatonin Onset (DLMO):
    • Utiliza normalmente uma amostra de saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy (embora também possa ser com amostra sanguínea)
    • A amostra é obtida a cada 30-60 minutos durante 6 horas antes e 1 hora depois do horário normal de sono.
    • O momento em que a melatonina aumenta acima do limiar é um marcador para a fase circadiana.

Tratamento

Abordagem terapêutica

O objetivo do tratamento é conseguir o realinhamento do tempo de dormir-despertar.

Opções não-farmacológicas:

• Intervenções comportamentais:
  • Higiene do sono:
    • Evitar estimulantes como a cafeína e o álcool antes de deitar.
    • Usar a cama apenas para dormir ou para fazer sexo.
    • Evitar atividades estimulantes 2 horas antes de dormir.
    • Evitar sestas diurnas.
    • Praticar exercício físico regularmente
  • Cronoterapia:
    • Técnica utilizada para reiniciar o relógio biológico
    • O ciclo de sono-vigília é ajustado gradualmente (por exemplo, atrasando a hora de dormir e de acordar) até que o horário desejado seja alcançado.
• Luz ou fototerapia (num período de tempo específico e regular Regular Insulin):
  • Terapia com luz brilhante (por exemplo, com utilização de caixas de luz com 10.000 lux)
  • Fototerapia com luz azul durante as horas da manhã (para estimular a vigília)

Opções farmacológicas:

• Melatonina:
  • Funciona como o sinal da noite; os níveis sobem à noite
  • Opções: melatonina exógena ou agonistas de melatonina
• Modafinil Modafinil Stimulants: indicado para tratar sonolência durante os turnos noturnos

Tratamento de condições específicas

Diagnóstico Diferencial

• Parassonias: perturbações caracterizadas por ações, atividades ou eventos fisiológicos incomuns que ocorrem durante o sono ou durante as transições sono-vigília. Os sintomas podem incluir movimentos anormais, emoções, sonhos e atividade autonómica. Ao contrário das parassonias, nas perturbações do ritmo circadiano sono-vigília não é necessário polissonografia para o diagnóstico e o doente está consciente dos problemas com o sono.
• Narcolepsia: uma perturbação do sono caracterizada por sonolência diurna e pelo adormecer em momentos inapropriados. A perturbação está associada à cataplexia (uma perda do tónus muscular desencadeada emocionalmente), a alucinações hipnagógicas (alucinações auditivas que ocorrem ao adormecer) e à paralisia do sono (breve imobilidade ao acordar). Ao contrário da narcolepsia, as perturbações do ritmo circadiano sono-vigília são marcadas por problemas em iniciar o sono.
• SAOS: apneia episódica ou interrupção da respiração durante o sono, onde o período de apneia dura > 10 segundos. Normalmente é resultado do colapso parcial ou completo das vias aéreas superiores e está associado à roncopatia, a agitação, a dores de cabeça durante o dia e a sonolência.