Cirurgia Bariátrica

Anatomia Cirúrgica

Definição

A cirurgia bariátrica compreende um grupo de procedimentos invasivos que podem ser usados para reduzir, cirurgicamente, o tamanho do estômago, ou redirecionar o fluxo intestinal, com o fim de alcançar uma perda rápida de peso, através da restrição da ingestão e absorção dos alimentos.

Anatomia

É importante rever a anatomia do estômago para saber localizá-lo e reconhecê-lo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome facilmente no interior da cavidade abdominal, bem como controlar, prontamente, uma eventual hemorragia durante a cirurgia.

Pontos anatómicos de referência do estômago:

• Tem 2 curvaturas (menor e maior)
• Cárdia:
  • Entrada do estômago
  • Origina-se da linha Z e cria o ângulo de His ou ângulo do orifício cárdico (ângulo entre o fundo gástrico e o esófago abdominal)
  • Ponto crucial na construção da bolsa gástrica
• Fundo: região em forma de cúpula localizada no ponto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alto do estômago
• Corpo:
  • A porção principal do estômago
  • Estende-se do fundo ao piloro
  • Limitada pelas curvaturas menor e maior
• Piloro:
  • Conecta-se ao duodeno
  • Contém o esfíncter pilórico
  • Compreende um antro pilórico largo e um canal pilórico estreito

Vascularização arterial:

• Artéria gástrica esquerda: principal vascularização da bolsa gástrica no bypass gástrico
• Artéria gástrica direita
• Artérias gastro-omentais (gastroepiplóicas) direita e esquerda
• Artéria esplénica
• Artérias gástricas curtas
• Artéria gástrica posterior

Drenagem venosa:

• Veias homónimas que acompanham as artérias
• As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta.
• A veia gastro-omental esquerda drena para a veia esplénica.
• A veia gastro-omental direita drena para a veia mesentérica superior.

Inervação :

• Inervação parassimpática: tronco vagal anterior e posterior
• Inervação simpática: nervo esplâncnico maior e ramos gástricos do plexo celíaco

Indicações e Contraindicações

Critérios de elegibilidade

A cirurgia bariátrica é um tipo de tratamento cirúrgico indicado em pacientes com obesidade mórbida, refratária a alterações no estilo de vida (e.g., dieta e exercício físico), psicoterapia e farmacoterapia.

• IMC> 40 kg/m²
• IMC> 35 kg/m² com complicações da obesidade (e.g., diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus, hipertensão arterial, apneia obstrutiva do sono)
• Insucesso prévio de medidas dietéticas
• Ausência de perturbações psiquiátricas, sem uso de álcool ou consumo de drogas ilícitas
• Pacientes que compreendam as implicações da cirurgia, bem como as modificações dietéticas necessárias
• Pacientes motivados
• Ausência de antecedentes médicos que contraindiquem a cirurgia

Contraindicações

Relativas:

• Pacientes > 65 anos
• Crianças e adolescentes (a cirurgia é adiada até ser atingido o crescimento púbere máximo)
• Condições médicas subjacentes (e.g., doenças cardíacas ou respiratórias)
• Doença de refluxo gastroesofágico pré-existente, no caso do sleeve gástrico (mas não no bypass gástrico)

Absolutas:

• Incapacidade de deambular
• Síndrome de Prader-Willi

Procedimento

Preparação pré-operatória

• Jejum/repouso intestinal prévio (nil per os, nada por via oral) de 8 horas
• Explicação do procedimento ao paciente e obtenção do consentimento informado
• Avaliação laboratorial:
  • Hemograma: contagem de plaquetas> 50.000
  • aPTT e TP dentro do intervalo de referência
  • Função renal: creatinina sérica e azoto ureico dentro do intervalo de referência
• Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
• Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP):
  • Enoxaparina
  • Meias de compressão
• Profilaxia antibiótica: cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina)
  • A dose deve ser adequada ao peso do paciente.
  • A profilaxia é continuada por 24 horas após o procedimento.
• Monitorização contínua:
  • Frequência cardíaca
  • Tensão arterial
  • Saturação de oxigénio
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
• Anestesia: O procedimento é, geralmente, realizado sob anestesia geral.

Tipos e etapas dos procedimentos

Técnica do bypass gástrico em Y de Roux:

O bypass gástrico é restritivo (reduz o tamanho do estômago) e malabsortivo (redireciona o fluxo dos intestinos, alterando a absorção dos alimentos). Uma abordagem laparoscópica é, geralmente, preferida pela recuperação e duração de internamento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curtos.

1. O ligamento hepatogástrico é dissecado perigastricamente, evitando a lesão do nervo de Latarjet.
2. A bolsa gástrica de 20-30 mL é formada com base na curvatura menor do estômago, fornecendo o componente restritivo.
3. A ansa de Roux é levada até à bolsa gástrica por qualquer uma das seguintes vias:
   • Antecólica/antegástrica
   • Retrocólica/retrogástrica (via mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curta)
   • Retrocólica/antegástrica
4. É realizada uma anastomose entre a ansa de Roux e a bolsa gástrica, usando suturas ou agrafos não absorvíveis.
5. Com vista a prevenir a formação de hérnias, os seguintes defeitos são encerrados:
   • Defeito de Peterson (espaço entre as ansas do intestino delgado, o mesocólon transverso e o retroperitoneu)
   • Defeito intermesentérico (espaço no interior da bolsa mesentérica)
   • Defeito no mesocólon transverso

Técnica do sleeve gástrico (ou gastrectomia vertical):

O objetivo é criar um estômago menor, de forma tubular, ao longo da curvatura menor, com um volume de, aproximadamente, 60–100 mL. Este procedimento é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente realizado por via laparoscópica.

1. Os vasos gástricos curtos, localizados ao longo da curvatura maior, são seccionados.
2. O ligamento frenoesofágico e o tecido adiposo gastroesofágico são divididos, permitindo a exposição do diafragma esquerdo.
3. A curvatura maior do estômago é libertada e uma sonda elástica (um tubo de plástico comprido usado para calibrar o tamanho do sleeve gástrico (ou manga gástrica)) é inserida.
4. Um agrafador de corte linear é utilizado paralelamente à curvatura menor do estômago, desde o antro, progredindo em direção ao fundo, sem colidir com a incisura.
5. No fundo gástrico, o agrafador linear é utilizado na direção medial até ao ângulo de His, e a curvatura maior é completamente ressecada, criando o sleeve gástrico.
6. O estômago remanescente é então removido.

Cuidados pós-operatórios

• Observação na sala de recobro durante 6 horas e, posteriormente, na enfermaria
• A alta hospitalar pode ser dada no mesmo dia.
• Plano de dieta especial com refeições pequenas e frequentes, para prevenir a ocorrência de vómitos, intolerância alimentar e síndrome de dumping
• Os pacientes necessitam de um acompanhamento minucioso por uma equipa multidisciplinar:
  • Monitorização da perda de peso
  • Vigilância de desnutrição e deficiências vitamínicas
• Cirurgia plástica: após rápida perda de peso, procedimentos estéticos podem estar indicados, para remover o excesso de pele da parede abdominal, coxas e braços.
• Prognóstico:
  • A maior perda de peso ocorre durante o primeiro ano após a cirurgia.
  • O bypass gástrico permite manter ligeiramente melhor a perda de peso, aos 5 anos, comparativamente ao sleeve gástrico.
  • Melhor opção terapêutica para tratar complicações associadas à obesidade:melhora ou trata condições como diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensão arterial e dislipidémia
  • Um número significativo de pacientes desenvolve cálculos biliares, secundários à rápida perda de peso:
    • Se sintomáticos, a colecistectomia está indicada
    • Alguns cirurgiões defendem a realização de colecistectomia profilática no mesmo tempo operatório da cirurgia bariátrica.

Complicações

A cirurgia bariátrica, como qualquer procedimento invasivo, tem riscos e complicações inerentes.

Bypass gástrico em Y de Roux

• Deiscência anastomótica:
  • Pode resultar na formação de um abscesso intra-abdominal, peritonite e sépsis
  • Complicação potencialmente ameaçadora de vida
• Hemorragia ao longo das linhas de sutura ou de agrafos
• Estenose anastomótica (resulta numa obstrução)
• Úlceras marginais: formam-se na anastomose gastrointestinal, geralmente na porção intestinal, como resultado da exposição excessiva ao ácido gástrico
• Fístula gastro-gástrica: formação de fístula entre a bolsa gástrica e o remanescente gástrico
• Deficiências nutricionais:
  • Consequentes da exclusão de grande parte do estômago, bem como do bypass intestinal, que se traduz numa absorção de nutrientes inadequada
  • Deficiências comuns: vitamina B12, ácido fólico, ferro, zinco, cobre, cálcio, vitamina D
• Síndrome de dumping:
  • Causado pela rápida motilidade de grandes quantidades de alimento, desde estômago, de tamanho diminuído, ao intestino.
  • Geralmente associado a alimentos ricos em açúcares simples e amido
  • Pode se apresentar como distensão abdominal, desconforto abdominal e diarreia
  • Pode também estar associado a taquicardia e hipotensão, devido ao influxo abundante de fluidos no lúmen intestinal

Sleeve gástrico

• Refluxo gastroesofágico: devido ao aumento da pressão no interior de um estômago estreito e tubular
• Deiscência da linha de agrafos
• Hemorragia da linha de agrafos