Cancro Testicular

Descrição Geral

Epidemiologia

• As neoplasias testiculares são o tumor mais comum em homens entre os 15 e os 35 anos de idade:
  • Os tumores de células germinativas (GCTs, pela sigla em inglês) compreendem 95% de todos os cancros testiculares.
  • Apresenta-se mais comummente como um seminoma localizado em cerca de 50% dos casos
  • Apenas 10%–30% dos pacientes terão doença metastática.
• Incidência anual nos Estados Unidos: 6 em 100.000 homens:
  • A incidência é maior entre os brancos não hispânicos.
  • Menor incidência entre afro-americanos

Fatores de risco

• História de um GCT ou neoplasia de células germinativas in situ (GCNIS, pela sigla em inglês)
• História de criptorquidia (aumento do risco relativo de 4 a 6 vezes)
• História familiar de cancro testicular
• VIH
• Síndrome de Klinefelter, síndrome de Down
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Complexo de Carney
• Infertilidade
• Disgenesia testicular
• Hipospádia

Classificação

• GCTs (95%):
  • Seminoma
  • GCT não seminoma (NSGCT, pela sigla em inglês):
    • Carcinoma embrionário
    • Saco vitelino
    • Coriocarcinoma
    • Teratoma
    • Tumores mistos de células germinativas
• Não-GCTs (5%):
  • Tumores de células de Leydig
  • Tumores de células de Sertoli
  • Linfoma

Fisiopatologia

Os mecanismos não são totalmente conhecidos, mas diferentes fatores parecem desempenhar um papel no desenvolvimento do cancro testicular.

Síndrome de disgenesia testicular

• Fatores ambientais (ou seja, exposições in utero) e mutações genéticas afetam a célula germinativa durante o desenvolvimento inicial.
• Um distúrbio da função leva a diferentes fenótipos, variando de criptorquidia, hipospádia e outras malformações genitais até um GCTs/cancro testicular.

Fatores genéticos

• 4x maior risco em filhos de indivíduos afetados
• 8 a 10 vezes maior risco em irmãos de indivíduos afetados
• O locus KITLG (ligante KIT) no cromossoma 12 tem uma forte associação com o risco de GCT nos testículos.

Apresentação Clínica

Achados clássicos

• Genitais:
  • A massa testicular indolor é a apresentação mais comum.
  • Alguns homens podem apresentar edema testicular, dor ou desconforto.
  • Peso ou dor em moedeira
  • Eritema escrotal, dor e edema (semelhantes aos sintomas de epididimite aguda)
• A doença metastática pode estar associada a dor abdominal, dor nas costas e falta de ar.
• Seminomas: metastatizam frequentemente através do sistema linfático → apresentam-se com sinais de doença disseminada
• No exame objetivo: teste de transiluminação negativo

Subtipos histológicos

Diagnóstico

Exame objetivo

Exame focado no sistema genito-urinário:

• Exame testicular palpando massas:
  • Palpar suavemente o testículo, o epidídimo e o escroto.
  • Avaliar a presença de massas, lesões e nódulos.
• Exame abdominal geral para palpar massas
• Exame do tórax para avaliar ginecomastia
• Exame inguinal para palpar linfonodos inguinais aumentados

Análises laboratoriais

Obter marcadores tumorais:

• Alfafetoproteína (AFP):
  • Semivida: 5-7 dias
  • Elevado em cerca de 50%–80% dos NSGCT
  • A AFP também pode estar elevada em doenças hepáticas e cancros abdominais, como o carcinoma hepatocelular.
  • Os bebés terão uma elevação temporária da AFP que normalizará.
• β-hCG:
  • Semivida: 24-36 horas
  • Elevado em 20%–60% dos NSGCT e 15% dos seminomas
  • Podem existir falsas elevações com o uso de marijuana
  • O hipogonadismo pode causar baixos níveis de β-hCG.
• LDH:
  • Semivida: 24 horas
  • Isoenzima mais frequentemente elevada em GCTs
  • Usado como substituto para avaliar a carga da doença, tumores volumosos

Imagiologia

• Ecografia:
  • Seminomas: lesões testiculares hipoecoicas sólidas (sem componente quístico)
  • Não seminomas: lesões com calcificações e áreas quísticas
• Radiografia de tórax para descartar metástases pulmonares
• Tomografia computorizada abdominal e pélvica: útil no estadiamento da doença
• Outros exames de imagem (por exemplo, TC cerebral): avaliar metástases

Estadiamento

O cancro do testículo é classificado de acordo com o Sistema de Estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer e da Union for International Cancer Control (UICC).

• Componentes do estadiamento:
  • Patologia do tumor primário
  • Estudos imagiológicos de estadiamento
  • Marcadores tumorais séricos pós-orquiectomia
• Tumor (T):
  • pTx: não pode ser avaliado
  • pT0: sem evidência de tumor primário
  • pTis: neoplasia de células germinativas intratubulares
  • pT1: tumor limitado ao testículo e epidídimo sem invasão linfovascular; pode invadir a túnica albugínea, mas não a túnica vaginal
  • pT2: tumor limitado ao testículo e epidídimo com invasão linfovascular ou tumor a envolver a túnica vaginal
  • pT3: invasão tumoral do cordão espermático com ou sem invasão linfovascular
  • pT4: invasão tumoral do escroto com ou sem invasão linfovascular
• Nódulos (N):
  • Nx: não pode ser avaliado
  • N0: sem metástase em linfonodos regionais
  • N1-3: metástase em linfonodo (o número e o tamanho dos linfonodos variam)
• Metástase (M):
  • Mx: não pode ser avaliado
  • M0: sem metástase à distância
  • M1: metástase
• Marcadores tumorais séricos (S):
  • Sx: marcadores tumorais não disponíveis ou não avaliados
  • S0: marcadores tumorais normais
  • S1-3: níveis crescentes de LDH, AFP e β-hCG

Tratamento

Tratamento dos seminomas

A preservação da fertilidade (isto é, banco de esperma) deve ser amplamente discutida com homens em idade reprodutiva antes de qualquer tratamento. O tratamento primário é a orquiectomia inguinal radical, seguida de terapia, dependendo do estágio:

• Seminomas em estádio I (alta taxa de cura): o tratamento primário é a orquiectomia inguinal, seguida de:
  • Vigilância pós-orquiectomia com exames físicos seriados, marcadores tumorais séricos, imagem abdominopélvica conforme indicado
  • Radioterapia (RT): para pacientes incapazes de aderir às medidas de vigilância; é necessária uma baixa dose terapêutica, pois o seminoma é muito radiossensível.
  • Carboplatina isolada: também uma opção para quem recusa a vigilância
• Seminomas em estádio II:
  • IIA:
    • RT
    • Quimioterapia em caso de recaída
  • IIB ou IIC:
    • Quimioterapia com bleomicina, etoposídeo e cisplatina (BEP), ou
    • Etoposídeo e cisplatina sozinhos (EP)
    • Bleomicina: associada a toxicidade pulmonar relacionada com a dose
    • Quimioterapia também associada a trombocitopenia de curto prazo e complicações gastrointestinais
• Estádio III (seminomas metastáticos pulmonares ou não pulmonares): quimioterapia com BEP ou EP

Tratamento dos não seminomas

A preservação da fertilidade (isto é, banco de esperma) deve ser amplamente discutida com homens em idade reprodutiva antes de qualquer tratamento. O tratamento primário é a orquiectomia inguinal, seguida de terapia dependendo do estádio:

• Não seminomas estádio I :
  • Vigilância pós-orquiectomia com exames físicos seriados, marcadores tumorais séricos, imagem abdominopélvica conforme indicado
  • Dissecção de linfonodo retroperitoneal: para homens com características patológicas de alto risco e alto risco de recorrência da doença
  • Quimioterapia adjuvante: BEP
• Não seminomas estádio IIA e IIB:
  • Quimioterapia com BEP ou EP ou
  • Disseção de linfonodo retroperitoneal primário
• Não seminomas estádio IIC e III: tratamentos standard para tumores avançados (inclui BEP ou EP)

Prognóstico

• GCTs testiculares: taxas de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 95%
• Cerca de 1%–2% apresentam metástase cerebral.
• A recaída é rara após os 2 anos.
• O hipogonadismo é uma complicação potencial (pode estar associado a disfunção sexual e infertilidade).
• Há risco de uma segunda malignidade naqueles tratados com RT e quimioterapia.

Diagnóstico Diferencial

• Varicocelo: dilatação do plexo venoso pampiniforme. O varicocelo apresenta-se sem dor, como o cancro testicular. Os varicocelos têm a aparência característica de “saco de vermes” no exame objetivo. A ecografia mostra uma transiluminação negativa e um complexo venoso dilatado com um fluxo sanguíneo retrógrado.
• Espermatocelo: apresenta-se como um quisto epididimal, originando-se frequentemente da cabeça do epidídimo. Como o cancro testicular, o espermatocelo também é uma massa indolor, muitas vezes encontrada acidentalmente. Além disso, na imagem, são observadas lesões quísticas e, no Doppler colorido, há uma aparência/sinal característico de “neve a cair” (movimento de ecos internos para longe do transdutor, indicando partículas sólidas). O espermatocelo requer tratamento conservador.
• Hidrocelo: representa fluido extra na túnica vaginal levando a um edema do escroto. A condição surge de diferentes fluidos e fatores anatómicos. Os achados incluem uma massa escrotal indolor que pode estar a aumentar de tamanho ou peso progressivo ou dor no escroto. Comparado ao cancro testicular, um hidrocelo terá um teste de transiluminação positivo na ecografia.
• Hérnia inguinal indireta: a hérnia inguinal congénita ocorre quando o processo vaginal não fecha após o testículo ter descido. A hérnia inguinal indireta permite a passagem do conteúdo abdominal. Ao contrário do cancro testicular, a hérnia apresenta-se como uma protuberância na virilha que pode atingir o escroto, que se torna mais proeminente com o aumento da pressão intra-abdominal (esforço, tosse). O tratamento é a reparação cirúrgica.