Virus del Nilo Occidental

Clasificación

Características Generales y Epidemiología

Características básicas del virus del Nilo Occidental

• Taxonomía:
  • Familia Flaviviridae
  • Género Flavivirus
• Virus de ARN:
  • Monocatenario
  • Sentido positivo
  • Lineal
• Esférico
• Simetría icosaédrica
• Envuelto
• Tamaño: aproximadamente 50 nm

Enfermedad asociada

Dos linajes filogénicos del virus del Nilo Occidental causan las siguientes enfermedades:

• Fiebre del Nilo Occidental
• Enfermedad neuroinvasiva:
  • Meningitis
  • Encefalitis
  • Parálisis flácida aguda

Epidemiología

• Número de casos en Estados Unidos 1999–2015:
  • 44 000 en total
  • 20 000 con enfermedad neuroinvasiva
• Desarrollan una enfermedad grave: < 1%.
• Tasa de mortalidad de los pacientes en caso de enfermedad grave: 3%–15%
• Una de las enfermedades arbovirales más ampliamente distribuidas
• Distribución geográfica:
  • África
  • Oriente Medio
  • Europa
  • Asia del Sur
  • Australia
  • América del Norte
  • América del Sur

Patogénesis

Reservorios

• Huésped principal: aves
• Huéspedes accidentales:
  • Caballos
  • Humanos
  • Otros mamíferos

Transmisión

• Vector: mosquitos Culex
• Transfusiones sanguíneas
• Trasplante de órganos
• Transplacentario

Factores de riesgo del huésped

Mayor riesgo de infección:

• Vivir en zonas con altas temperaturas y precipitaciones
• Vivir cerca de aguas estancadas
• Vivir cerca de una población de aves huésped inmunológicamente susceptible

Mayor riesgo de enfermedad neuroinvasiva:

• Edad > 75 años
• Inmunosupresión:
  • Malignidad hematológica
  • Trasplante de órganos
  • Medicamentos
  • Diabetes
• Otras condiciones médicas:
  • Enfermedad renal crónica
  • Hipertensión

Replicación viral

• El virus interactúa con los receptores de superficie celular → endocitosis
• ↓ pH en el endosoma → fusión de las membranas virales y endosomales → descobertura del virus.
• La síntesis de proteínas virales se produce en el retículo endoplásmico rugoso.
• La replicación del genoma se produce en las invaginaciones del retículo endoplásmico rugoso → los viriones se reempaquetan y ensamblan
• Los viriones maduros salen de la célula.

Fisiopatología

• El virus del Nilo Occidental es inyectado en el huésped por un mosquito.
• La replicación se produce en los queratinocitos y en las células dendríticas.
• Propagación a través del sistema linfático → replicación en los ganglios linfáticos
• Se produce una viremia → propagación a los órganos viscerales → mayor replicación
• Diseminación eventual al sistema nervioso central (SNC) (el modo de entrada no está claro) → respuesta inflamatoria → daño neuronal → manifestaciones neurológicas

Presentación Clínica

La mayoría de los pacientes son asintomáticos. La enfermedad sintomática puede variar en gravedad y presentación.

Fiebre del Nilo Occidental

Aproximadamente el 20% de los pacientes infectados desarrollarán una enfermedad leve y autolimitada.

• Fiebre
• Cefalea
• Náuseas y vómitos
• Anorexia
• Malestar
• Mialgia
• Dolor ocular
• Dolor de espalda
• Erupción:
  • Características:
    • Eritematosa
    • Maculopapular
    • Morbilliforme
    • Puede ser pruriginosa
  • Distribución:
    • Tórax
    • Espalda
    • Brazos

Enfermedad neuroinvasiva

Aproximadamente el 1% de los pacientes infectados pueden experimentar:

• Meningitis:
  • Fiebre
  • Cefalea
  • Rigidez nucal
  • Fotofobia
• Encefalitis:
  • Alteración del estado mental
  • Debilidad muscular severa
  • Síntomas extrapiramidales:
    • Rigidez
    • Bradicinesia
    • Inestabilidad postural
  • Temblor
  • Mioclonía
  • Convulsiones
• Parálisis flácida aguda:
  • Parálisis de las extremidades generalmente aislada y asimétrica
  • Puede producirse una parálisis respiratoria.
• Otras manifestaciones:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Polineuropatía
  • Parálisis del nervio craneal

Diagnóstico

Estudios definitivos:

• Serología de suero o LCR
• PCR para detectar el ARN viral
• Cultivo viral

Evaluación de soporte:

• Análisis de sangre:
  • Leucocitosis
  • Hiponatremia → síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés) por encefalitis
• Examen del LCR:
  • Pleocitosis con predominio de linfocitos (predominio de neutrófilos al principio del curso)
  • Niveles normales de glucosa
  • ↑ Proteína
• Resonancia magnética (RM) del cerebro: realce en las leptomeninges, ganglios basales y tálamos

Tratamiento

Actualmente, no se dispone de terapia antiviral; el tratamiento es de soporte. En pacientes con enfermedad neuroinvasiva, puede ser necesario lo siguiente:

• Cuidados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
• Monitorización de la presión intracraneal
• Tratamiento de las convulsiones
• Soporte ventilatorio por insuficiencia respiratoria o incapacidad para proteger las vías respiratorias
• Terapia ocupacional y física

Prevención

• Control local de mosquitos
• Repelente de insectos
• Ropa protectora
• Tamizaje de donantes de sangre y órganos

Comparación de Especies Similares de Flavivirus

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Lyme: infección transmitida por garrapatas y causada por la espiroqueta Gram-negativa Borrelia burgdorferi. La presentación puede variar según el estadio de la enfermedad y puede incluir la característica erupción de eritema migratorio. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en las etapas posteriores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y la exposición a garrapatas, y se apoya en las pruebas serológicas. Se utilizan antibióticos para el tratamiento.
• Erliquiosis y anaplasmosis: infecciones transmitidas por garrapatas causadas por Ehrlichia chaffeensis y Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente. Los síntomas de la erliquiosis y anaplasmosis incluyen fiebre, cefalea y malestar general. La meningoencefalitis también puede ocurrir con la enfermedad grave. El diagnóstico se realiza mediante PCR. El tratamiento de ambas enfermedades es con doxiciclina.
• Fiebre de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsii. La presentación incluye fiebre, fatiga, cefalea y erupción después de una picadura de garrapata. El diagnóstico se basa en las características clínicas, biopsia de la erupción y pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, incluida la doxiciclina.
• Toxoplasmosis: enfermedad infecciosa causada por Toxoplasma gondii. Los pacientes inmunocompetentes no suelen presentar síntomas; los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar toxoplasmosis en el SNC o coriorretinitis. El diagnóstico se hace con serología o prueba PCR. Los pacientes inmunocompetentes pueden no necesitar ningún tratamiento. Los inmunodeprimidos o los pacientes con enfermedad grave pueden requerir un tratamiento combinado con pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina.
• Encefalitis por herpes simple: infección grave del SNC causada por los virus del herpes simple. Los pacientes desarrollan una rápida aparición de fiebre, cefalea, nivel de conciencia alterado, déficits neurológicos focales y convulsiones. El diagnóstico se confirma con la prueba PCR del LCR. En la RM pueden observarse lesiones hiperintensas en los lóbulos temporales. El tratamiento de elección es el aciclovir intravenoso.
• Poliomielitis: enfermedad infecciosa causada por el poliovirus. La mayoría de los pacientes son asintomáticos o tienen una presentación leve similar a los síntomas de la gripe. La poliomielitis no paralítica puede presentarse con meningitis aséptica. Una proporción menor de pacientes evolucionará a poliomielitis paralítica con progresión neurológica, incluyendo parálisis flácida asimétrica. El diagnóstico se determina por la presentación clínica y se apoya en el cultivo viral, PCR y serología. El tratamiento es de soporte.
• Meningitis bacteriana: infección aguda de las meninges. Los pacientes presentan cefalea, fiebre, rigidez nucal y un rápido deterioro clínico. Se realiza una punción lumbar para hacer el diagnóstico. A diferencia de la meningitis vírica, los estudios del LCR mostrarán un líquido turbio, hipoglucemia y un recuento elevado de leucocitos con predominio de neutrófilos. La tinción de Gram y el cultivo determinan la bacteria causante. El tratamiento incluye antibióticos y corticosteroides.
• Tumores intracraneales: crecimiento benigno o maligno de células en el cerebro. La presentación incluye cefalea, náuseas o vómitos inexplicables, visión borrosa y dificultad para hablar o escuchar. El diagnóstico se realiza mediante un examen neurológico, imagenología (RM o tomografía computarizada (TC)) y a veces, biopsia. El tratamiento incluye radiación, quimioterapia y/o cirugía.
• Absceso cerebral: acumulación de pus en el parénquima cerebral debido a una infección. La presentación incluye fiebre, cefalea, convulsiones, náuseas y vómitos. Un diagnóstico definitivo a partir de la presentación clínica sola es difícil; por lo tanto, el diagnóstico se basa principalmente en la imagenología. El tratamiento incluye terapia con antibióticos y cirugía para drenar el absceso.