Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

Descripción General

Definición

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una afección neuropsiquiátrica caracterizada por un patrón de disminución de la atención e hiperactividad o impulsividad.

Epidemiología

• Afecta aproximadamente al 8%–12% de los niños
• El 70% llevará la enfermedad a la adolescencia y el 50% a la adultez.
• La prevalencia en la adultez es de 4%–5%.
• Prevalencia hombre:mujer: 5:1
• Factores de riesgo:
  • Familiar de 1er grado con una enfermedad similar
  • Exposición al plomo en la primera infancia
  • Exposición materna a drogas, alcohol o humo de cigarrillo
  • Nacimiento prematuro y lesión hipóxica perinatal asociada
  • Lesión cerebral traumática adquirida
  • Factores de riesgo ambientales:
    • Nivel socioeconómico bajo
    • Trastorno mental en los padres

Clasificación

Subtipos principales:

• Predominantemente inatento:
  • Más frecuente entre las niñas
  • Atención deficiente a las actividades
  • Desestructurado
  • Abandona las tareas rápidamente
  • Falta de concentración
  • No sigue instrucciones
• Predominantemente hiperactivo/impulsivo:
  • Más frecuente entre los niños
  • Inquieto (nervioso)
  • Impulsivo
  • Habla en exceso
  • Comportamiento perturbador
• Combinado:
  • Forma más frecuente
  • Variedad de síntomas tanto de falta de atención como de impulsividad

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Genética y mutaciones:
  • Los niños nacidos de padres afectados tienen un riesgo 2–8 veces mayor de desarrollar la enfermedad.
  • 55%–90% de concordancia en gemelos monocigóticos
  • Posibles mutaciones genéticas en los receptores de dopamina (DRD4, DRD5, DAT, DRH, 5-HTT y 5 HTR1B)
  • Síndromes genéticos con mayor riesgo:
    • Síndrome de Klinefelter
    • Síndrome de Turner
    • Síndrome del cromosoma X frágil
    • Neurofibromatosis tipo 1
    • Síndrome de Williams
    • Síndrome de DiGeorge
• Deficiencia de neurotransmisores:
  • Disminución de dopamina y norepinefrina en áreas del cerebro responsables de la atención y el control de la actividad y el comportamiento (corteza frontal y prefrontal)
  • Evidenciado por la respuesta positiva a los medicamentos estimulantes y los estudios de resonancia magnética (RM) funcional que muestran una neurotransmisión reducida en estas áreas
• Cambios estructurales cerebrales:
  • Cambios en áreas que controlan la atención, el comportamiento y las emociones (ganglios basales y cerebelo): porción anterior de la circunvolución del cíngulo y corteza prefrontal dorsolateral
  • Puede deberse a una lesión hipóxico-isquémica perinatal que destruye las neuronas glutaminérgicas convergentes o a una insuficiencia circulatoria fetal

Fisiopatología

• Se desconoce la fisiopatología exacta.
• Asociado con déficits funcionales y cognitivos relacionados con cambios estructurales en el cerebro:
  • Las áreas del cerebro involucradas incluyen:
    • Corteza frontal
    • Estructuras subcorticales
    • Porción anterior de la circunvolución del cíngulo.
• Implica la desregulación de la dopamina y la norepinefrina en el cerebro

Presentación Clínica

Difiere según la edad del niño:

• Preescolar:
  • Hiperactivo
  • Impulsivo
  • Inflexible
  • Puede ser agresivo con sus compañeros
  • Disminución del sueño
• Escuela primaria:
  • Tiene dificultades para escuchar en clase
  • Habilidades organizativas deficientes
  • Dificultades con la interacción social
  • Dificultad para funcionar de forma independiente
• Adolescencia:
  • Las exigencias académicas se vuelven abrumadoras.
  • Dificultades para la atención, el aprendizaje, el funcionamiento ejecutivo

Diagnóstico

Síntomas

• Inicio de los síntomas antes de los 12 años
• Los síntomas ocurren en 2 o más entornos, e.g., escuela, hogar o trabajo.
• Duración: > 6 meses
• Los síntomas pueden causar una disminución en la función o el desarrollo.

Síntomas de falta de atención:

Seis o más de los siguientes síntomas en la infancia (5 síntomas son suficientes en adolescentes y adultos):

• Falta de atención a los detalles, cometer repetidamente errores por descuido
• Incapacidad para concentrarse o permanecer en la tarea
• Falta de atención cuando se le habla
• Incapacidad para seguir instrucciones y no terminar el trabajo a tiempo
• Desorganización en la realización de tareas
• Elude tareas que requieren atención o esfuerzo mental continuo (e.g., tareas)
• Extravío frecuente y pérdida de cosas personales (e.g., lápiz, libros)
• Olvida con frecuencia completar las actividades diarias

Síntomas de hiperactividad e impulsividad:

Seis o más de los siguientes síntomas en la infancia (5 síntomas son suficientes en adolescentes y adultos):

• Inquietud o nerviosismo
• Deja el asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentado (e.g., en el salón de clases)
• Corre o escala en situaciones inapropiadas
• Dificultad para participar en actividades
• Incomodidad con permanecer quieto (a menudo “en movimiento”, actuando como si “lo impulsara un motor”)
• Habla en exceso
• Arrebatos excesivos (responde antes de que se complete la pregunta)
• Dificultad para hacer fila o esperar su turno
• A menudo interrumpe a los demás

Estado mental y examen físico

• Los niños con hiperactividad tienen más probabilidades de ser referidos para evaluación que aquellos con el tipo de falta de atención.
• Es fundamental obtener entrevistas de los profesores, así como reportes escolares.
• La toma de los antecedentes debe incluir registros detallados de los padres para detectar factores de riesgo (e.g., uso de sustancias o sus propios síntomas de TDAH).
• La evaluación clínica inicial debe incluir altura/peso, presión arterial y pulso.
• Se puede utilizar una escala de calificación validada, como la Vanderbilt ADHD Rating Scale, para ayudar con el diagnóstico.

Exclusión de otras causas

Se deben descartar otras posibles causas de comportamiento anormal.

• Síntomas debidos a otro trastorno psiquiátrico:
  • Trastorno negativista desafiante
  • Esquizofrenia
  • Trastorno depresivo mayor
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno de ansiedad
  • Síndrome de Tourette
  • Trastorno disociativo
  • Trastorno de la personalidad
  • Intoxicación o abstinencia de sustancias
• Evaluar la discapacidad específica del aprendizaje para asegurarse de que los síntomas no se deban a la falta de comprensión de las tareas o instrucciones.
• Para aquellos con síntomas de falta de atención, se recomienda una evaluación para descartar crisis de ausencia.
• La neuroimagenología no se recomienda ni se requiere para el diagnóstico.

Tratamiento

Farmacoterapia

• Medicamentos estimulantes:
  • Terapia de 1ra línea en niños en edad escolar
  • Más eficaz que los no estimulantes
  • Incluye: metilfenidato, anfetaminas
  • Mecanismo de acción:
    • Bloqueo de los transportadores de dopamina y norepinefrina
    • Reducción de la actividad de la monoaminooxidasa
  • Se prefieren las preparaciones con liberación sostenida debido a la menor necesidad de interrupciones de los medicamentos, además de evitar períodos de rebote o irritabilidad.
  • Efectos secundarios:
    • Disminución del apetito, insomnio, cefalea
    • Potencial aumento significativo en la presión arterial y/o la frecuencia cardíaca
    • Modesta restricción en el crecimiento
    • Puede exacerbar los tics comórbidos
    • Pueden ser mal utilizados
    • Se recomienda obtener un electrocardiograma antes de comenzar, especialmente para pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular
• Medicamentos no estimulantes:
  • Sin potencial de uso indebido y no causan euforia, a diferencia de los psicoestimulantes
  • Atomoxetina o viloxazina:
    • Generalmente, es una terapia de 2da línea
    • Mecanismo de acción a través del inhibidor de la recaptación de norepinefrina
    • Indicado con ansiedad, trastornos de tics o insomnio comórbidos
    • Efectos secundarios: aumento de la ideación suicida en niños
  • Agonistas alfa:
    • Incluyen: guanfacina, clonidina
    • Eficacia significativamente menor que los psicoestimulantes
    • Se usa si los pacientes no pueden tolerar los estimulantes o desarrollan tics de nueva aparición
    • Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cefalea
• Antidepresivos:
  • Terapia de 3ra línea
  • Pueden usarse en adultos con uso de sustancias o trastornos del estado de ánimo comórbidos
  • El bupropión es de uso común

Psicoterapia

• Tratamiento de 1ra línea para niños en edad preescolar (4–5 años)
• Implica educación para la familia/profesores, así como para el paciente, para alcanzar metas a corto y largo plazo
• La adecuación curricular puede ser útil en términos de rendimiento académico.
• La psicoterapia complementa, pero no reemplaza, la terapia con medicamentos.

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno específico del aprendizaje: trastorno del neurodesarrollo con factores ambientales y genéticos que provoca un deterioro de la capacidad del cerebro para percibir o procesar información verbal o no verbal. El trastorno es un conjunto de diagnósticos que incluye dificultades académicas en dominios como lectura, escritura y matemáticas. Los trastornos específicos del aprendizaje pueden estar presentes junto con el TDAH. La diferencia clave con el TDAH es la falta de atención o hiperactividad.
• Trastorno negativista desafiante: patrón continuo de estado de ánimo enojado/irritable, comportamiento discutidor/desafiante o deseo de venganza que está presente durante al menos 6 meses. El diagnóstico se encuentra con frecuencia en personas con TDAH. Si bien el TDAH está presente en numerosos entornos y entre compañeros, los síntomas del trastorno negativista desafiante se dirigen principalmente hacia figuras de autoridad, como padres o profesores.
• Trastorno depresivo mayor: trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo deprimido, trastornos del sueño, anhedonia, sentimientos de culpa o inutilidad, pérdida de energía, capacidad reducida para concentrarse, cambios en el peso o el apetito, retraso psicomotor o agitación, e ideación suicida. Si bien la disminución de la concentración se superpone en ambos diagnósticos, el TDAH se distingue del trastorno depresivo mayor por la falta de otras características del estado de ánimo depresivo.