Trastorno del Ritmo Circadiano del Sueño–Vigilia

Descripción General

Definición

Los trastornos del ritmo circadiano de sueño–vigilia describen un desequilibrio entre el sistema circadiano interno y los tiempos de despertar. Estos trastornos afectan al tiempo de sueño más que a la generación del mismo. La etiología de los trastornos del ritmo circadiano de sueño–vigilia puede dividirse en:

• Intrínseco:
  • Anomalía en el propio sistema circadiano, que puede deberse a la edad, a factores genéticos o a condiciones médicas.
  • Se observa en el trastorno de retraso/adelanto de la fase de sueño–vigilia
• Extrínseco:
  • Anomalía en el entorno, que requiere que el paciente esté despierto a horas inusuales
  • Observado en el jet lag, el trabajo por turnos

Sistema circadiano intrínseco

• Sistema cíclico endógeno biológicamente activo de 24 horas que controla el sueño
• Regulado por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo
• Funciones:
  • Influye en la profundidad, la calidad y la hora de despertar de los episodios de sueño
  • Mantiene la vigilia durante el día
  • Modula otros sistemas como:
    • Temperatura corporal central
    • Cortisol
    • Apetito

Presentación Clínica

Tipos de trastornos del ritmo circadiano del sueño

Trastorno de retraso de la fase de sueño–vigilia:

• Descripción:
  • Inicio del sueño: retrasado
  • Tiempos de despertar: retrasados
  • Preservación de la calidad y duración del sueño
• Factores de riesgo:
  • Pubertad (asociado a cambios en la secreción de melatonina)
  • Consumo de cafeína y nicotina
  • Horario de sueño irregular
  • Depression
  • Trastorno de deficit de atención hiperactividad (TDAH) en niños
• Presentación:
  • Dificultad al momento de hacer trabajos que empiezan por la mañana
  • El sueño es normal cuando el paciente es capaz de organizar su horario
  • Ejemplo: El paciente recién puede dormirse a las 3 AM y se despierta a las 11 AM sintiéndose bien.
  • Noctámbulo

Trastorno de adelanto de la fase de sueño–vigilia:

• Descripción:
  • Inicio del sueño: antes de lo deseado
  • Despertar: antes de lo deseado
  • Calidad y duración del sueño: conservadas
• Factores de riesgo:
  • Edad avanzada
  • Variante familiar autosómica dominante (las mutaciones con cambio de sentido acortan el periodo circadiano)
• Presentación:
  • El paciente no puede permanecer despierto durante la noche.
  • Ejemplo: El paciente se acuesta a las 8:00 PM para levantarse temprano por la mañana.
  • Persona madrugadora

Trastorno del ritmo del sueño–vigilia irregular:

• Descripción:
  • Los periodos de vigilia y sueño no están consolidados, lo que da lugar a episodios de sueño fragmentados en 24 horas.
  • Es probable que la disfunción del núcleo supraquiasmático tenga un impacto importante.
• Factores de riesgo: trastornos neurodegenerativos (e.g., demencia)
• Presentación: El paciente refiere ≥ 3 episodios de sueño, con una duración de 1–4 horas cada uno.

Trastorno del ritmo de sueño–vigilia no de 24 horas:

• Descripción:
  • Ciclo circadiano de sueño–vigilia > 24 horas o < 24 horas sin reinicio por la mañana
  • Trastorno de curso libre
• Factores de riesgo:
  • Ceguera (pérdida del ciclo luz–oscuridad)
  • Lesión cerebral traumática
  • Retraso en el desarrollo, como el autismo (alteración de la percepción de las señales temporales del entorno)
• Presentación:
  • Insomnio nocturno
  • Dificultad en el despertar matutino
  • Aumento de la somnolencia diurna
  • A veces, el horario de sueño–vigilia del paciente se alinea con el entorno.

Trastorno del sueño a causa del trabajo por turnos:

• Descripción: alteración del ciclo de sueño secundaria a los turnos de trabajo opuestos al ciclo luz-oscuridad
• Factores de riesgo:
  • Horario invertido de los trabajadores del turno de noche
  • Turno > 16 horas
• Presentación:
  • Somnolencia mientras se está despierto
  • Disminución de la cognición y de la función psicomotora
  • Errores y accidentes (e.g., al conducir)

Trastorno del jet-lag:

• Descripción:
  • Dificultad para iniciar y/o mantener el sueño después de un viaje a través de ≥ 2 zonas horarias
  • También se ve afectado por las condiciones de viaje (e.g., la movilidad, la ingesta de alcohol) y la dirección del viaje (e.g., es más difícil adaptarse cuando se va hacia el este)
  • Transitorio
• Presentación:
  • Excesiva somnolencia diurna hasta que se alinea con el ciclo luz-oscuridad
  • Síntomas somáticos: disminución del apetito, estreñimiento

Características clínicas de los trastornos

Síntomas:

• Somnolencia diurna
• Insomnio (dificultad para dormir)
• Inercia del sueño (afección cognitiva y sensitivo-motora tras el despertar)
• Cefaleas
• Irritabilidad
• Disminución de la concentración y aumento de los errores de rendimiento
• Despertar a horas inadecuadas
• Fatiga

Los síntomas pueden ser:

• Episódicos: ocurren durante ≥ 1 mes pero < 3 meses
• Persistentes: síntomas presentes durante ≥ 3 meses
• Recurrentes: ≥ 2 en un año

Diagnóstico

Abordaje

• El diagnóstico se realiza clínicamente sobre la base de los criterios expuestos anteriormente.
• Polisomnografía:
  • Normalmente no está indicada
  • Realizar si se sospecha de otra patología del sueño (e.g., apnea obstructiva del sueño)

Pruebas

• Diario del sueño:
  • Herramienta útil de auto registro para ayudar al diagnóstico
  • Se pide al paciente que registre:
    • Hora de acostarse y de levantarse
    • Tiempo estimado para conciliar el sueño
    • Frecuencia de despertares
    • Tiempo total de sueño
• Actigrafía:
  • El paciente lleva un sensor de movimiento en la muñeca no dominante para determinar el tiempo total de sueño y la eficiencia del mismo.
  • Útil cuando el diario de sueño no es factible (e.g., en pacientes con trastornos neurodegenerativos)
• Toma de muestras de melatonina:
  • Puede proporcionar una evaluación objetiva de la alteración del ritmo circadiano
  • Melatonina:
    • Liberada por la glándula pineal unos 90–120 minutos antes de la hora habitual de acostarse
    • Suprimido por la luz brillante
  • Protocolo de inicio de la melatonina bajo luz tenue:
    • Comúnmente se usa muestras de saliva (otra opción es la sangre)
    • La muestra se obtiene cada 30–60 minutos durante 6 horas antes y 1 hora después de la hora habitual de sueño.
    • El momento en que la melatonina aumenta por encima del umbral es un marcador de la fase circadiana.

Tratamiento

Abordaje terapéutico

El objetivo del tratamiento es lograr el reajuste de los tiempos de sueño-vigilia.

Opciones no medicamentosas:

• Intervención conductual:
  • Higiene del sueño:
    • Evitar estimulantes como la cafeína y el alcohol antes de acostarse.
    • Usar la cama solo para dormir o para el acto conyugal.
    • Evitar las actividades estimulantes durante las dos horas anteriores a la hora de acostarse.
    • Evitar siestas diurnas.
    • Ejercicio regular
  • Cronoterapia:
    • Técnica utilizada para reajustar el reloj biológico
    • El ciclo de sueño–vigilia se ajusta gradualmente (e.g., retrasando la hora de acostarse y de despertarse) hasta conseguir el horario deseado.
• Luz o fototerapia (con una duración determinada y regular):
  • Terapia con luz brillante (e.g., utilizando cajas de luz con 10 000 lux)
  • Fototerapia con luz azul durante las horas de la mañana (para estimular la vigilia)

Medicamentos:

• Melatonina:
  • Funciona como la señal de la noche; los niveles aumentan por la noche
  • Opciones: melatonina exógena o agonistas de la melatonina
• Modafinilo: indicado para tratar la somnolencia durante el trabajo por turnos nocturno

Tratamiento de trastornos específicos

Diagnóstico Diferencial

• Parasomnias: trastornos del sueño marcados por acciones, actividades o eventos fisiológicos inusuales que ocurren durante el sueño o las transiciones sueño–vigilia. Los síntomas pueden incluir movimientos anormales, emociones, sueños y actividad autonómica. A diferencia de las parasomnias, el trastorno circadiano del sueño–vigilia no requiere polisomnografía para su diagnóstico y el paciente es plenamente consciente de sus problemas de sueño.
• Narcolepsia: trastorno del sueño caracterizado por una excesiva somnolencia diurna y por quedarse dormido a horas inadecuadas. La narcolepsia se asocia con alucinaciones (hipnagógicas e hipnopómpicas, que se producen al quedarse dormido y al despertar, respectivamente), cataplexia (pérdida de tono muscular desencadenado emocionalmente). A diferencia de la narcolepsia, los trastornos del ritmo circadiano del sueño se caracterizan por una afección de la iniciación del sueño.
• Apnea obstructiva del sueño: apnea episódica, o cese de la respiración durante el sueño, en la que el periodo de apnea dura > 10 segundos. La apnea obstructiva del sueño suele deberse a un colapso parcial o total de las vías respiratorias superiores y se asocia a ronquidos, inquietud, cefalea diurna y somnolencia.