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Retinopatía Hipertensiva

La hipertensión tiene muchos efectos adversos en el ojo, de los cuales la retinopatía es la presentación más común. La retinopatía hipertensiva consiste en alteraciones vasculares de la retina que se desarrollan como efecto directo de una presión arterial elevada. En los aumentos agudos de la presión arterial, la autorregulación da lugar a una contracción de las arteriolas de la retina. En la hipertensión crónica, los cambios estructurales consistentes con la arteriosclerosis afectan la vasculatura de la retina. Se produce un daño en la pared endotelial y aparecen diversos signos como hemorragias, manchas algodonosas y exudados. En los casos graves de hipertensión no controlada, se observa un papiledema. El tratamiento se centra en el control de la hipertensión. Los pacientes con retinopatía hipertensiva grave tienen un mayor riesgo de sufrir una enfermedad arterial coronaria y un accidente cerebrovascular; por lo tanto, la detección y el tratamiento de la hipertensión subyacente son importantes.

Última actualización: May 30, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Retinopatía hipertensiva:

  • Se caracteriza por cambios microvasculares en la retina y daños por hipertensión
  • Surge de un aumento agudo de la presión arterial y/o de una hipertensión crónica

Hipertensión:

Categoría de presión arterial Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
Presión arterial elevada 120-129 mm Hg Y <80 mm Hg
Hipertensión en fase 1 130-139 mm Hg O 80-89 mm Hg
Hipertensión en fase 2 ≥ 140 mm Hg O ≥ 90 mm Hg

Epidemiología

  • En Estados Unidos:
    • La hipertensión afecta a un-tercio de los adultos.
    • La prevalencia de la retinopatía hipertensiva abarca un 2%-17% en pacientes no diabéticos.
  • Menores de 45 años: hombres > mujeres
  • Mayores de 65 años: mujeres > hombres
  • Mayor prevalencia en afroamericanos y personas de descendencia china
  • Se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria

Fisiopatología

Fase vasoconstrictora

  • La autorregulación local responde a los aumentos agudos de la presión arterial.
  • Elevación de la presión arterial → aumento de la presión intraluminal
  • Se produce un vasoespasmo y una vasoconstricción para reducir el flujo (vasoconstricción arteriolar retiniana generalizada).
  • En los vasos arterioscleróticos: Algunos segmentos no pueden aumentar el tono vascular, por lo que se produce una constricción segmentaria (vasoconstricción arteriolar focal).

Fase esclerótica

  • La hipertensión crónica provoca cambios estructurales en la pared del vaso:
    • Engrosamiento de la íntima
    • Hiperplasia de la media
    • Degeneración hialina de la pared arteriolar
  • Cambios:
    • Vasoconstricción arteriolar severa
    • Reflejo luminoso arteriolar acentuado de la pared vascular opacificada (cableado de plata y cobre)
    • Una arteriola gruesa cruza, comprime y estrecha una vénula (muesca arteriovenosa).

Fase exudativa

  • Las fases no son necesariamente secuenciales.
  • Los cambios exudativos pueden producirse de forma aguda sin que se produzca la fase esclerótica (que es el resultado de una presión arterial elevada de manera crónica).
  • Los cambios incluyen:
    • La hipertensión no controlada altera la barrera hematorretiniana y provoca daños en la pared endotelial y necrosis del músculo liso.
    • La sangre y los productos plasmáticos se filtran a la pared del vaso, obliterando el lumen vascular.
  • Los hallazgos incluyen:
    • Sangrado de los vasos en las fibras nerviosas superficiales (hemorragias en forma de llama)
    • Sangrado hacia la capa interna de la retina (hemorragias puntiformes)
    • Isquemia retiniana → microinfartos de fibras nerviosas, que se ven como opacificación esponjosa (manchas algodonosas)
    • Fuga y acumulación de residuos lipídicos en la zona (exudados duros)
    • Debilidad de la pared del vaso (microaneurismas)

Hipertensión maligna

  • Presión arterial muy elevada → aumento de la presión intracraneal → inflamación del disco óptico (papiledema)
  • Los cambios coroidales (coroidopatía) se producen por una mala perfusión:
    • Atrofia del epitelio pigmentario de la retina suprayacente: forma lesiones pigmentarias con halo blanco (manchas de Elschnig)
    • Isquemia coroidea que se manifiesta como lesiones lineales hiperpigmentadas (estrías de Siegrist)
    • Desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina

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Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

  • La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
  • Posible: cefalea y disminución de la visión o visión borrosa
  • Raramente causa pérdida de visión, pero puede ocurrir con atrofia óptica secundaria o desprendimiento de retina

Diagnóstico

  • El diagnóstico se basa en un examen fondoscópico con dilatación.
  • Clasificaciones de los hallazgos del examen:
    • Clasificación de Keith-Wagener-Barker de la retinopatía hipertensiva: clasificación basada en la gravedad de los hallazgos retinianos
    • Clasificación de Mitchell-Wong: clasificación basada en la gravedad y correlacionada con los cambios fisiopatológicos
Tabla: Clasificación de Keith-Wagener-Barker de la retinopatía hipertensiva
Grado I Vasoconstricción leve o moderada de las arteriolas de la retina, con una relación arteriovenosa de ≥ 1:2
Grado II Vasoconstricción moderada a grave de las arteriolas de la retina con una relación arteriovenosa <1:2 o muesca arteriovenosa
Grado III Exudados blandos o hemorragias en forma de llama
Grado IV Edema óptico bilateral
Tabla: Clasificación de Mitchell-Wong de la retinopatía hipertensiva
Grado de retinopatía Hallazgos en la retina Riesgos sistémicos
Ninguno No hay signos detectables Ninguno
Leve
  • Vasoconstricción arteriolar generalizada
  • Vasoconstricción arteriolar focal
  • Muesca arteriovenosa
  • Cableado de cobre o plata
Asociación moderada con el riesgo de accidente cerebrovascular clínico, accidente cerebrovascular subclínico, enfermedad coronaria y mortalidad
Moderado
  • Hemorragia retiniana en forma de llamas, puntos o manchas
  • Microaneurismas, manchas algodonosas o exudados duros
Fuerte asociación con el riesgo de accidente cerebrovascular clínico, accidente cerebrovascular subclínico, deterioro cognitivo, enfermedad coronaria y mortalidad
Maligno Signos de retinopatía moderada más inflamación del disco óptico Fuerte asociación con la mortalidad

Pronóstico y Tratamiento

  • Algunas alteraciones de la retina en la hipertensión maligna mejoran con el control de la presión arterial.
  • Si no se trata, la tasa de mortalidad en la hipertensión maligna es del 90%.
  • El tratamiento incluye:
    • Modificaciones del estilo de vida (e.g., dieta baja en sal, pérdida de peso y ejercicio regular)
    • Dejar de fumar
    • Medicamentos antihipertensivos
    • El objetivo de la presión arterial viene determinado por otros factores de riesgo: enfermedades cardio y cerebrovasculares, enfermedades renales y diabetes.
Mejora de las emergencias hipertensivas

Mejora del aspecto del fondo de ojo tras el tratamiento de la hipertensión.

Fotografías del fondo de ojo tomadas en el momento de la presentación (A, B): Se observan vasoconstricciones arteriolares, hemorragias retinianas, manchas algodonosas y exudados duros (a la derecha).
Cuatro meses después del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión sistémica (C, D): La normalización de la presión arterial dio lugar a la resolución de las hemorragias retinianas y las manchas algodonosas.
Hay una mejora de intervalo en los exudados duros en el ojo derecho con una estrella macular residual.

Imagen: «Improvement in fundus appearance after treatment» por the Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Michigan, 500 S State St, Ann Arbor, MI 48109 USA. Licencia: CC BY 4.0.

Diagnóstico Diferencial

  • Catarata: es una disminución de la visión debida a la opacidad del cristalino, que se presenta sin dolor, con visión borrosa y problemas de destellos de luz. Las cataratas son la principal causa de ceguera en todo el mundo y pueden aparecer a cualquier edad, pero la mayoría de los casos afectan a los mayores de 60 años.
  • Retinopatía diabética: es una alteración visual debida al daño microvascular de los órganos diana de la diabetes mellitus. La retinopatía diabética se clasifica en retinopatía no proliferativa y proliferativa. La retinopatía no proliferativa se caracteriza por microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados y edema macular. El tipo proliferativo es la presencia de neovascularización de la retina o del disco óptico. Los pacientes son inicialmente asintomáticos, pero en las etapas tardías presentan una visión disminuida o fluctuante, posiblemente con partículas flotantes.
  • Desprendimiento de retina: es la separación de la retina del epitelio pigmentario de la retina, lo cual provoca un rápido daño de los fotorreceptores. Los síntomas incluyen cambios indoloros en la visión, como destellos repentinos de luz, partículas flotantes, empeoramiento de la visión periférica o presencia de una sombra en el campo de visión. La visión se describe como irregular o en forma de cortina. El desprendimiento de retina es una emergencia que requiere cirugía correctiva.
  • Oclusión de la arteria central de la retina: es la oclusión de la arteria central de la retina, el principal suministro de sangre del nervio óptico, por un émbolo o un ateroma. Los pacientes suelen presentar una pérdida visual repentina, indolora y monocular. Los hallazgos fundoscópicos incluyen el blanqueamiento de la retina con una mancha “rojo cereza”. La oclusión de la arteria central de la retina es una emergencia médica y la recuperación visual depende de la evaluación y el tratamiento inmediatos.
  • Oclusión de la vena central de la retina: es la oclusión de la vena central de la retina principalmente por formación de trombos. Los pacientes suelen presentar una pérdida de visión monocular, repentina e indolora. El examen fundoscópico revela venas tortuosas dilatadas, hemorragias intrarretinianas y manchas algodonosas que a menudo se describen con un aspecto de “sangre y trueno”. El manejo requiere una referencia urgente a oftalmología.

Referencias

  1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines (2017). Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 23976. doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745
  2. Basile, J., et al. (2020). Overview of Hypertension in adults. UpToDate. Retrieved 26 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults?search=overview
  3. Elliott, W., et al. (2020). Moderate to severe hypertensive retinopathy and hypertensive encephalopathy in adults. UpToDate. Retrieved 25 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults
  4. Grosso, A., et al. (2005). Hypertensive retinopathy revisited: Some answers, more questions. British Journal of Ophthalmology, 89:1646-1654. doi: 10.1136/bjo.2005.072546
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  6. Henderson, A., et al. (2011). Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke. Rev Neurol Dis, 8(1-2): 1–9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3448945/
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  8. Oh, K., Moinfar, N., & Roy, H. (2018). Ophthalmologic Manifestations of Hypertension. Medscape. Retrieved 25 Sept 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview
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  10. Wong, T., & Mitchell, P. (2004). Hypertensive Retinopathy. N Engl J Med, 351:2310-2317. doi: 10.1056/NEJMra032865

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