Leptospira/Leptospirosis

Características Generales

Leptospira

• Características:
  • Una espiroqueta
  • Estructura:
    • Espiral o con forma de signo de interrogación
    • Tiene extremos en forma de gancho (diferencia a Leptospira de otras espiroquetas)
  • Necesidad de oxígeno: aeróbico
  • Tinción de Gram: gram-negativa (se tiñe mal)
  • Otra(s) tinción(es): tinción de plata
  • Microscopía:
    • Se visualiza mejor con microscopía de campo oscuro
    • Microscopía de fluorescencia
  • Cultivo: se requieren medios especiales
• Enfermedades asociadas (zoonosis):
  • Leptospirosis (anictérica)
  • Enfermedad de Weil (icterohemorrágica)

Especies clínicamente relevantes

Hay tipos patógenos (causantes de enfermedades) y saprófitos (de vida libre y, por lo general, no causan enfermedades). Los siguientes tipos son todos patógenos:

• L. interrogans (más prevalente)
• L. kirschneri
• L. noguchii
• L. alexanderi
• L. weilii
• L. alstonii
• L. borgpetersenii
• L. santarosai
• L. kmetyi
• L. mayottensis

Epidemiología

• 870 000 casos de leptospirosis con 48 600 muertes anuales a nivel mundial
• Mayor morbilidad y mortalidad por enfermedades en el sur y sureste de Asia, Oceanía, el Caribe, América Latina y África
• La falta de pruebas en muchas áreas dificulta estimar el número de casos de leptospirosis
• Estados Unidos: la mayoría de los casos en Hawái (128/100 000 habitantes al año)
• Temporadas altas:
  • Verano y otoño en los hemisferios norte y sur
  • Temporada de lluvias en los trópicos

Patogénesis

Reservorios

• Los animales están infectados y pueden ser asintomáticos.
• Los animales infectados (solo mamíferos) liberan Leptospira a través de la orina:
  • Roedores (reservorio más importante)
  • Animales domésticos
  • Ganado domesticado

Transmisión

• Bacterias transmitidas por:
  • Agua o suelo contaminado con orina o sangre animal
  • Tejido animal infectado
• Portales de entrada en humanos:
  • Piel erosionada
  • Membranas mucosas
  • Conjuntiva
  • En raras ocasiones, por ingestión de alimentos contaminados con orina
  • Infección transplacentaria (frecuencia desconocida)
• Período de incubación: 5–14 días (puede llegar hasta los 30 días)

Virulencia y proceso patológico

• Factores bacterianos que afectan la patogenicidad:
  • Lipopolisacárido (un importante estímulo antigénico)
  • Hemolisinas (lisis de eritrocitos y membranas celulares)
  • Reguladores del complemento (ayudan a evadir el sistema del complemento)
  • Factores de adherencia como las proteínas de la membrana externa (se unen a la matriz extracelular del huésped)
  • Enzimas (hidrolizan la matriz extracelular y algunas inactivan el sistema del complemento)
• Proceso patológico:
  • Fase leptospirémica/bacterémica:
    • Una vez en el huésped, las espiroquetas ingresan al torrente sanguíneo (las bacterias se pueden cultivar a partir de la sangre).
    • Las toxinas liberadas provocan la ruptura de las paredes de los vasos y la fuga de líquidos.
    • Duración a menudo <10 días
  • Fase inmune:
    • En este momento, los organismos han escapado del torrente sanguíneo a los tejidos.
    • Las leptospiras están ausentes en la sangre, pero se encuentran en la orina.
    • El huésped genera anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra el lipopolisacárido de Leptospira.
    • Estos anticuerpos son opsoninas que facilitan la fagocitosis.
• Efectos:
  • Inicialmente, la Leptospira en el torrente sanguíneo causa síntomas similares a los de la gripe.
  • Desde el torrente sanguíneo, las bacterias se establecen en otras áreas, particularmente en los órganos parenquimatosos.
  • Efectos renales:
    • Insuficiencia renal (nefritis tubulointersticial)
    • Hipopotasemia e hiponatremia por inhibición del cotransportador sodio-potasio-cloruro (Na-K-Cl)
  • Hepáticos: lesión vascular en capilares hepáticos y taponamiento del canal biliar (ictericia)
  • Pulmonares: daño capilar y hemorragia alveolar, síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Efectos hematológicos:
    • Hemólisis
    • Trombocitopenia

Factores de riesgo del huésped

• Vivienda en malas condiciones, saneamiento deficiente (áreas infestadas de roedores)
• Agua contaminada en inundaciones después de una lluvia
• Actividades recreativas:
  • Natación en agua dulce
  • Actividades acuáticas
• Ocupaciones que involucran animales infectados, y suelo y agua contaminados

Presentación Clínica

Leptospirosis

• Síndrome anictérico leve
• El curso de la enfermedad suele ser variable
• Se describe como una enfermedad bifásica (fases leptospirémica e inmune), pero las fases pueden superponerse
• El 90% de las enfermedades son leves (generalmente se resuelven en < 10 días)
• Síntomas:
  • Febril, con síntomas parecidos a la gripe
  • Mialgias (especialmente de las pantorrillas y la espalda)
  • Diarrea, vómitos
  • Erupción
  • Cefalea retroorbitaria o frontal
  • Fotofobia con sufusión conjuntival (eritema sin exudado)
• La recurrencia de los síntomas y las complicaciones son posibles en la fase inmune

Síndrome/enfermedad de Weil

• Leptospirosis icterohemorrágica
• Forma sistémica rara pero grave
• Ocurre en el 10% de los casos, y tiene una tasa de mortalidad de hasta el 40%
• Provoca una tríada de:
  • Lesión renal
  • Ictericia (disfunción hepática, colestasis)
  • Hemorragia
• También asociado con falla multiorgánica:
  • Miocarditis (anomalías de conducción)
  • Rabdomiólisis (dolor muscular, insuficiencia renal)
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (dificultad para respirar)
  • Hemorragia pulmonar (hemoptisis)

Diagnóstico

Pruebas para Leptospira

Serología:

• El título de anticuerpos se puede detectar para la 2da semana.
• Confirmación serológica de la infección: un aumento en el título por un factor de 4
• Estudiar a través de:
  • Prueba de aglutinación microscópica (la prueba más específica)
  • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)

Aislamiento de leptospiras (sangre, orina, tejido o líquido cefalorraquídeo (LCR)):

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): puede confirmar el diagnóstico a partir de muestras de sangre al principio de la enfermedad
• Visualización por microscopía de campo oscuro
• Cultivo:
  • Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (el medio más utilizado)
  • El crecimiento tarda de 2 semanas a 3 meses (se usa más para el diagnóstico retrospectivo)

Exámenes adicionales

• Obtenidos en la afectación multiorgánica
• Pruebas de laboratorio:
  • Hemograma (↑ leucocitos, ↓ hemoglobina, ↓ plaquetas)
  • Función renal (creatinina anormal)
  • Pruebas de función hepática (↑ transaminasas, ↑ bilirrubina)
  • ↓ Potasio, ↓ sodio
  • Marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva, procalcitonina, velocidad de eritrosedimentación)
  • LCR (glucosa normal, pleocitosis linfocítica o neutrofílica)
• Radiografía de tórax obtenida con afectación pulmonar:
  • Patrón alveolar en parches en los lóbulos inferiores (sugestivo de hemorragia)
  • Puede tener opacidades en vidrio esmerilado si tiene síndrome de dificultad respiratoria aguda

Tratamiento

Tratamiento

• Leptospirosis severa:
  • Penicilina intravenosa
  • Otras opciones: cefalosporinas, macrólidos, doxiciclina
• Casos leves:
  • Amoxicilina/doxiciclina/azitromicina
• Tratamiento de soporte agresivo con afectación multiorgánica:
  • Reanimación con líquidos y electrolitos
  • Diálisis en insuficiencia renal grave
  • Ventilación mecánica en insuficiencia respiratoria por síndrome de dificultad respiratoria aguda o hemorragia pulmonar

Prevención

• Mejorar los estándares de vivienda, infraestructura y saneamiento.
• Esfuerzos de reducción de roedores y proyectos de mitigación de inundaciones
• Uso adecuado de los equipos de protección personal por parte de personas con alto riesgo de exposición laboral
• Doxiciclina semanal cuando se anticipa exposición en un área endémica

Diagnóstico Diferencial

• Dengue: enfermedad causada por los virus del dengue, que se propaga a los humanos a través de la picadura de mosquitos (especies de Aedes infectadas). El dengue se presenta con fiebre, dolores corporales y erupción, y la mayoría de los pacientes se recuperan. En casos severos, el dengue progresa a hemorragia interna y shock. Los anticuerpos específicos y la detección de secuencias genómicas virales por PCR con transcriptasa inversa diferencian la enfermedad viral.
• Hepatitis viral: infección por un virus que causa una reacción inflamatoria aguda en el hígado. Se presenta con ictericia, fiebre y hepatomegalia, pero las transaminasas generalmente son > 1 000 en casos de hepatitis viral. La diferenciación se establece mediante la detección de antígenos virales y anticuerpos en el suero. El tratamiento se basa en la etiología. Para ciertos tipos de hepatitis, la prevención se logra mediante la vacunación.
• Hantavirus: virus propagado principalmente por roedores y que llega a los humanos comúnmente a través de virus en aerosol que se elimina en la orina, las heces y la saliva. La presentación puede ser el síndrome pulmonar por hantavirus o fiebre hemorrágica con síndrome renal. Las pruebas serológicas ayudan a distinguir el hantavirus de la leptospirosis.