Isquemia Intestinal

Descripción General

Definición

La isquemia intestinal es una disminución del flujo sanguíneo a los intestinos que da lugar a una hipoperfusión que puede provocar un infarto intestinal. La descamación de la mucosa se produce después de aproximadamente 3 horas de isquemia, y la necrosis se produce después de aproximadamente 6–12 horas de isquemia.

Tipos de isquemia intestinal

• Colitis isquémica (isquemia de colon): hipoperfusión del intestino grueso
• Isquemia mesentérica aguda: pérdida aguda del flujo sanguíneo al intestino delgado
• Isquemia mesentérica crónica: hipoperfusión constante o episódica del intestino delgado

Epidemiología

Para todos los tipos, la isquemia intestinal afecta principalmente a los adultos de más de 60 años.

• Colitis isquémica: tipo de isquemia intestinal más común (aproximadamente 60%–70%)
• Isquemia mesentérica aguda:
  • Además de en los adultos mayores, también puede ocurrir en personas más jóvenes con:
    • Fibrilación auricular
    • Estados de hipercoagulabilidad
  • Tasas de mortalidad:
    • El infarto mesentérico oclusivo tiene una tasa de mortalidad ↑↑ (aproximadamente el 60%)
    • La enfermedad no oclusiva tiene una tasa de mortalidad menor
• Isquemia mesentérica crónica: ↓ incidencia

Isquemia Mesentérica Aguda y Colitis Isquémica

Etiología

Ya sea en el colon o en el intestino delgado, la isquemia intestinal aguda es el resultado de la reducción del flujo sanguíneo. Las causas incluyen:

Obstrucción del vaso debido a:

• Embolia arterial aguda (aproximadamente el 50%):
  • Fibrilación auricular
  • Cardiopatía valvular (i.e., endocarditis infecciosa)
  • Embolia de colesterol por rotura de placas arteriales
  • Embolia aérea (puede ocurrir en neurocirugías)
• Trombosis arterial (15%–25%):
  • Aterosclerosis
  • Arteritis
  • Aneurisma o disección de la aorta
• Trombosis venosa en los vasos mesentéricos (aproximadamente el 5%, rara vez afecta al colon); los factores de riesgo son:
  • Malignidad
  • Estados de hipercoagulabilidad/trombofilias
  • Infecciones/inflamación
  • Terapia con estrógenos (e.g., píldoras anticonceptivas orales)
• Compresión de los vasos debido a tumores o adherencias

La isquemia mesentérica no oclusiva (20%–30%) puede deberse a:

• Hipotensión/shock
• Hipovolemia por pérdida aguda de sangre
• Laceración de vasos con traumatismo abdominal
• Sepsis
• Vasoconstricción excesiva, que puede deberse a:
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Vasculitis
  • Medicamentos vasopresores
  • Abuso de cocaína

Fisiopatología

• Mecanismos:
  • Hipoperfusión → hipoxia intestinal → daño/inflamación de la pared intestinal
  • Puede evolucionar a infarto y necrosis en 6–12 horas
  • La obstrucción venosa puede conducir a un vólvulo (torsión del intestino) o a una encarcelación, lo que provoca una hipoperfusión.
• Sitios comúnmente involucrados en la isquemia mesentérica aguda:
  • Arteria mesentérica superior
    • 90% de los casos
    • Irriga: el duodeno distal, el yeyuno, el íleon y el colon hasta la flexión esplénica
  • Vena mesentérica superior: drena la sangre del intestino delgado
  • Arteria mesentérica inferior (poco común)
  • Arteria celíaca (poco común)
• Lugares implicados en la colitis isquémica: tiende a producirse en zonas de flexión del colon con circulación colateral limitada
  • La flexión esplénica se encuentra entre las zonas abastecidas por:
    • Arteria mesentérica superior
    • Arteria mesentérica inferior
  • La unión rectosigmoidea se encuentra entre las zonas abastecidas por:
    • Arteria mesentérica inferior
    • Arteria rectal superior

Presentación Clínica

• Dolor abdominal:
  • Isquemia mesentérica aguda:
    • Hallazgo clásico: aparición súbita de dolor abdominal desproporcionado con respecto a los hallazgos físicos (i.e., dolor intenso sin signos peritoneales al principio de la presentación).
    • Dolor abdominal difuso
    • Si no se inicia el tratamiento, se produce una sensibilidad abdominal más focal (debido a la inflamación/infarto local).
  • Colitis isquémica:
    • Aparición rápida de un dolor abdominal leve sobre el intestino afectado
    • Más común en el lado izquierdo
• Otros hallazgos comunes:
  • Náuseas o vómitos
  • Diarrea, que puede ser sanguinolenta en etapas posteriores, lo que indica infarto
  • Distensión abdominal
  • Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes
• Si hay necrosis y/o perforación:
  • Signos peritoneales: abdomen rígido agudo con defensa y sensibilidad de rebote
  • Shock séptico: fiebre, hipotensión, signos de daño en los órganos diana
• Trombosis venosa: aparición más gradual de los síntomas

Diagnóstico

Los pacientes con evidencia de infarto intestinal en el examen deben tener una consulta quirúrgica urgente. Si el paciente está lo suficientemente estable, se debe realizar imagenología.

• Angiografía por tomografía computarizada (1ra línea): detecta la interrupción del flujo sanguíneo y la estenosis vascular; los hallazgos pueden incluir:
  • Falta de realce de la pared intestinal
  • Neumatosis intestinal: aire en la pared intestinal
  • Gas en la vena porta
  • Asas intestinales distendidas
  • Engrosamiento de la pared intestinal
  • Niveles de aire-fluido
  • Signo del doble halo (también conocido como signo de la diana): realce anormal de la pared intestinal en la colitis isquémica
• Angiografía por resonancia magnética (RM):
  • Hallazgos similares a los observados en la angiografía por tomografía computarizada (TC)
  • Ventajas: mayor sensibilidad y especificidad que la TC
  • Contras: menos práctico, debido al coste y al tiempo necesario para su realización
• Se puede realizar una angiografía mesentérica convencional si el diagnóstico no está claro:
  • Ventajas: puede tratar y diagnosticar de forma concomitante; es el estándar de oro tradicional
  • Contras: invasivo, requiere tinte intravenoso, no siempre está disponible
• Los hallazgos del laboratorio pueden incluir:
  • ↑ Lactato
  • Acidosis metabólica
  • ↑ Niveles de amilasa y fosfato
  • Hemograma: leucocitosis, posible anemia (especialmente en la colitis isquémica)
• Electrocardiograma (ECG): para buscar disritmias (e.g., fibrilación auricular), que pueden haber provocado un evento embólico
• Colonoscopia:
  • Puede ser útil para diagnosticar la colitis isquémica
  • Los hallazgos pueden incluir:
    • Palidez de las mucosas o cianosis
    • Petequias, hemorragias

Tratamiento

• Objetivos:
  • Restaurar el flujo sanguíneo
  • Disminuir el vasoespasmo
  • Disminuir la propagación del coágulo
• Reanimación y estabilización:
  • Oxigenoterapia: intubar si es necesario
  • Fluidos intravenosos
  • Transfundir productos sanguíneos según sea necesario
  • Evite los agentes vasoconstrictores, si es posible.
  • Sonda nasogástrica y reposo intestinal
  • Control del dolor
• Antibióticos intravenosos de amplio espectro:
  • Ceftriaxona
  • Ciprofloxacina más metronidazol
• Anticoagulación:
  • Puede utilizarse si hay un coágulo y en ausencia de una hemorragia activa
  • Normalmente una infusión de heparina
• Cirugía/procedimientos:
  • Revascularización quirúrgica: embolectomía, cirugía de derivación gástrica vascular, angioplastia y/o stent
  • Resección de intestino necrótico y/o perforado
  • Angiografía mesentérica, que puede incluir infusiones de:
    • Vasodilatadores (e.g., papaverina) para aliviar la oclusión y el vasoespasmo
    • Trombolíticos para disolver coágulos
• Medidas preventivas a largo plazo para reducir la formación de coágulos en el futuro:
  • Tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular
  • Dejar de fumar
  • Optimizar el tratamiento de las condiciones que aumentan el riesgo cardiovascular (e.g., hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus).
  • Evaluación de la trombofilia en pacientes con trombosis, con el tratamiento adecuado según los resultados (normalmente anticoagulación a largo plazo)

Complicaciones

• Lesión por reperfusión:
  • Puede producirse tras el restablecimiento del flujo sanguíneo después de un periodo de isquemia
  • Mecanismo complejo que implica la liberación de subproductos tóxicos de la lesión isquémica y la activación de los neutrófilos
  • Puede provocar un fallo orgánico multisistémico
• Perforación:
  • Las áreas necróticas del intestino pueden perforarse, derramando el contenido intestinal en la cavidad abdominal.
  • Alta tasa de mortalidad

Isquemia Mesentérica Crónica

Etiología

La isquemia mesentérica crónica es el resultado de una enfermedad vascular crónica, que puede ser causada por:

• Aterosclerosis
• Hipertensión
• Tabaquismo
• ↑ Lipoproteína de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés)
• Diabetes mellitus

Fisiopatología

• Aterosclerosis progresiva de ≥ 2 arterias principales → desajuste entre el flujo sanguíneo y la demanda metabólica intestinal (especialmente después de una comida)
  • Conduce al dolor posprandial
  • Las arterias principales son la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y la arteria celíaca
  • Cuando solo está afectada una arteria principal, pueden formarse conexiones colaterales entre las arterias y compensar el flujo ↓.
• La formación súbita de trombos, además de la estenosis, puede provocar una isquemia mesentérica aguda-crónica.

Presentación Clínica

• Dolor epigástrico posprandial: comienza en la primera hora después de comer y se resuelve en las dos horas siguientes
• Aversión a la comida y pérdida de peso
• Otros síntomas pueden ser náuseas, saciedad precoz y diarrea.
• El examen físico puede revelar un soplo abdominal.
• Puede ser asintomático, debido a la Irrigación sanguínea colateral

Diagnóstico

• Sospecha clínica basada en los antecedentes y el examen físico
• La angiografía por TC (estándar de oro) o el ultrasonido Doppler se utilizan para identificar la enfermedad vascular aterosclerótica y descartar otros trastornos abdominales.

Tratamiento

• Reducción de riesgos:
  • Dejar de fumar
  • Hábitos de vida saludables
  • Tratamiento de las enfermedades crónicas (e.g., hipertensión, hiperlipidemia, diabetes)
• Soporte nutricional
• Revascularización quirúrgica:
  • Técnicas endovasculares (e.g., angioplastia o stent): primera línea para pacientes sintomáticos
  • Cirugía abierta (e.g., bypass vascular o endarterectomía)
• Considerar la terapia anticoagulante.

Diagnóstico Diferencial

Dado que la isquemia intestinal suele presentarse con dolor abdominal, el diagnóstico diferencial incluye:

• Apendicitis: inflamación aguda del apéndice. Los síntomas son dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, fiebre, anorexia, náuseas y vómitos, pero la apendicitis también puede provocar a menudo estreñimiento. El diagnóstico es clínico, pero en caso de incertidumbre se recurre a la tomografía computarizada. El tratamiento estándar es la apendicectomía, aunque los antibióticos pueden ser útiles en algunos casos.
• Obstrucción intestinal: interrupción del flujo del contenido intraluminal a través del intestino delgado. Por lo general, la obstrucción intestinal se presenta con náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión, estreñimiento y/u obstrucción. El diagnóstico se establece mediante imagenología. La mayoría de los casos se resuelven con un tratamiento de soporte (reposo intestinal, hidratación intravenosa y descompresión nasogástrica). Sin embargo, la cirugía es necesaria para los casos persistentes o complicados.
• Diverticulitis: inflamación de los divertículos (protuberancias de la pared intestinal, a menudo en el colon). La diverticulitis suele presentarse con dolor abdominal bajo y cambios en los hábitos intestinales. La afección puede complicarse aún más con un absceso, una perforación, una fístula y una obstrucción intestinal. El tratamiento consiste en antibióticos, reanimación con líquidos y reposo intestinal. Las complicaciones exigen una intervención quirúrgica.
• Pancreatitis aguda: enfermedad inflamatoria del páncreas, generalmente debida a cálculos biliares y/o al consumo excesivo de alcohol. Los pacientes suelen presentar un dolor epigástrico que se irradia a la espalda. El diagnóstico incluye la lipasa sérica aumentada a 3 veces el límite superior de la normalidad o los hallazgos radiográficos característicos. El tratamiento incluye hidratación intravenosa agresiva, analgesia, soporte nutricional y tratamiento de la causa subyacente.
• Pancreatitis crónica: inflamación persistente, fibrosis y daño celular irreversible en el páncreas. Las etiologías más comunes de la pancreatitis crónica son el abuso del alcohol y la obstrucción del conducto pancreático. Los pacientes presentan dolor abdominal epigástrico recurrente, náuseas y rasgos de síndrome de malabsorción. Los hallazgos de la tomografía computarizada incluyen atrofia pancreática, conductos pancreáticos dilatados y calcificaciones pancreáticas. La terapia se centra en el abandono del alcohol, cambios en la dieta, el control del dolor y el tratamiento de la insuficiencia pancreática.
• Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar causada generalmente por la obstrucción del conducto cístico (colecistitis aguda). El tipo agudo de colecistitis suele presentarse con dolor cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con ultrasonido. El tratamiento definitivo es la colecistectomía.
• Síndrome coronario agudo: formación de coágulos que obstruyen el flujo sanguíneo a las arterias coronarias. Los síntomas incluyen presión en la zona torácica y dificultad para respirar. El tratamiento incluye medicamentos, como anticoagulantes, trombolíticos y/o betabloqueadores. Dependiendo de la gravedad, puede ser necesario un cateterismo cardíaco y una angioplastia con balón.
• Disección aórtica: también puede presentarse con una aparición repentina de dolor epigástrico intenso. El dolor asociado a la disección aórtica suele ser un dolor torácico punzante que se irradia a la espalda. Otras características, como la presión arterial asimétrica y el déficit de pulso en un brazo, pueden ayudar a diferenciar la disección aórtica de la isquemia mesentérica aguda, aunque también es posible que una disección aórtica cause una isquemia mesentérica no oclusiva.
• Embarazo ectópico: implantación de un óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, a menudo en las trompas de Falopio. El crecimiento del feto puede provocar dolor abdominal y/o sangrado vaginal. El embarazo ectópico puede diagnosticarse mediante un ultrasonido y un análisis de laboratorio de los niveles cuantitativos de gonadotropina coriónica humana seriada. El tratamiento de los embarazos ectópicos sin rotura puede ser expectante, médico o quirúrgico. Los embarazos ectópicos con rotura son urgencias quirúrgicas.