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Infecciones de Vías Urinarias en Pediatría

Las infecciones de vías urinarias son frecuentes en los niños. Las infecciones de vías urinarias pueden presentarse como cistitis, pielonefritis o bacteriuria asintomática, y su presentación clínica puede variar mucho en función de la edad del paciente. La E. coli fecal es el patógeno más común. Las vías de infección pueden ser ascendentes (la más común) o hematógenas. La sospecha de infección urinaria se basa en los síntomas urinarios inferiores (disuria, polaquiuria) o superiores (fiebre) y en los resultados positivos de los análisis de orina. El cultivo de orina confirma el diagnóstico. La mayoría de los casos responden a los antibióticos orales. En los casos refractarios o recurrentes se requiere una investigación adicional mediante imágenes y, a veces, el ingreso en el hospital.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Definición y Clasificación

Definición

Una infección de vías urinarias es una infección (generalmente bacteriana, pero, raramente, también vírica y fúngica) de cualquier parte del sistema urinario, incluyendo la uretra, la vejiga, los uréteres o los riñones.

Clasificación

  • Pielonefritis (infección de vías urinarias superiores): infección que afecta a los uréteres y a los riñones
  • Cistitis (infección de vías urinarias bajas): infección de la vejiga urinaria sin afectación renal
  • Bacteriuria asintomática: cultivo de orina positivo sin síntomas

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

Prevalencia de las infecciones de vías urinarias:

  • Depende de la edad: los bebés (niños < 1; niñas < 4) tienen una mayor prevalencia de infecciones de vías urinarias que los niños mayores.
  • Depende del sexo: la proporción hombre:mujer es de 1:2 en el primer año, y aumenta a 1:10 después de 1-2 años.
  • Depende de la anatomía: la prevalencia es 8 veces menor en los niños circuncidados que en los no circuncidados.
  • Depende de la etnia: los niños blancos tienen una mayor prevalencia que los niños negros.

Factores de riesgo

  • Adquiridos:
    • Terapia antibiótica reciente
    • Actividad sexual
    • Disfunción intestinal (estreñimiento pediátrico)
    • Catéteres permanentes
    • Inmunosupresión
  • Innatos:
    • Anomalías estructurales del tracto urinario que conducen a la obstrucción
    • Vaciado disfuncional (vejiga neurógena)
    • Genética (los niños con familiares de primer grado con antecedentes de infecciones de vías urinarias pediátricas tienen más probabilidades de padecerla)

Etiología y Fisiopatología

Etiología

  • Bacteriana:
    • Escherichia coli (75%90%)
    • Klebsiella
    • Proteus
    • Enterococcus faecalis
    • Staphylococcus saprophyticus
    • Estreptococo del grupo B (neonatos)
    • Pseudomonas
  • Fúngica (especialmente por instrumentación):
    • Candida spp
    • Asperigillus spp
    • Cryptococcus neoformans
  • Viral: adenovirus y otros virus (visto en cistitis con hematuria macroscópica)

Fisiopatología

Anatomía normal del tracto urinario y/o dinámica urinaria:

  • Infección ascendente
    • Los uropatógenos (más comúnmente la flora fecal) colonizan la zona periuretral → ascienden a la vejiga a través de la uretra
    • Si el patógeno llega al riñón a través del uréter → pielonefritis o infección de vías urinarias superiores
    • La infección puede entrar ocasionalmente en la sangre → sepsis
  • Infección hematógena
    • Sepsis→ infección de vías urinarias
    • Raramente visto, generalmente en pacientes inmunocomprometidos

Anatomía anormal del tracto urinario y/o dinámica urinaria:

  • El estancamiento de la orina conduce a la proliferación de patógenos y a las infecciones urinarias
    • Anomalías anatómicas que conducen a la obstrucción (obstrucción de la unión ureteropélvica, válvulas uretrales posteriores)
    • Anomalías neurológicas que provocan un retraso en el vaciado
  • Reflujo vesicoureteral: flujo retrógrado de orina desde la vejiga a lo largo de los uréteres
    • Causa común e importante de infección urinaria febril que da lugar a pielonefritis en los niños
    • Tiene múltiples etiologías
    • Conduce a la cicatrización renal si no se trata
Infección de vías urinarias ascendente y hematógena

Infección de vías urinarias ascendente y hematógena

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Bebés y niños pequeños

  • Síntomas no específicos:
    • Fiebre (puede ser el único síntoma, especialmente fiebre > 39℃ (101,2°F))
    • Irritabilidad
    • Pobre ingesta
    • Ictericia
    • Pérdida de peso
  • Cambios en los hábitos urinarios:
    • Retención de orina por dolor al orinar
    • Incontinencia de aparición nueva

Niños mayores (en edad escolar)

La presentación es similar a la de los adultos y los síntomas clínicos pueden utilizarse para distinguir la infección de vías urinarias superiores de las inferiores.

  • Pielonefritis:
    • Fiebre
    • Dolor (abdominal, de espalda o de costado)
    • Malestar
    • Náusea y vómito
    • Diarrea (ocasionalmente)
  • Cistitis:
    • Disuria
    • Urgencia
    • Frecuencia
    • Dolor y sensibilidad suprapúbica
    • Incontinencia
    • Orina maloliente
    • Hematuria (causada por E. coli o adenovirus)

Estudio y Diagnóstico

La sospecha clínica basada en la sintomatología propia de la edad o en los hallazgos del análisis de orina debe ser confirmada por el cultivo de orina.

Obtención de una muestra de orina

  • De quién obtener una muestra:
    • Niños de 0 a 2 meses: todos los lactantes febriles
    • Niños de 2 a 24 meses: la decisión depende de cada caso, según la temperatura y los factores de riesgo.
    • Niños mayores: solo si los síntomas sugieren una infección de vías urinarias
  • Cómo obtener una muestra:
    • La obtención de orina estéril es clave para obtener resultados válidos en los análisis de orina, pero es un reto con los niños pequeños.
    • Niños entrenados para ir al baño: intentar la captura limpia (tener cuidado de evitar la contaminación con la flora de la piel).
    • Niños de 2 a 24 meses sin entrenamiento para ir al baño:
      • Colocar una bolsa sobre la zona genital (muestra de la bolsa).
      • Puede ser necesario un cateterismo o una aspiración suprapúbica.

Características del análisis de orina

  • Los resultados de los análisis de orina pueden sugerir la existencia de una infección de vías urinarias, pero no hacen el diagnóstico por sí solos.
  • Los resultados negativos en presencia de síntomas no descartan una infección de vías urinarias.
  • Los nitritos y la esterasa leucocitaria suelen ser positivos con la infección de vías urinarias
  • Piuria (leucocitos en la orina):
    • Puede estar ausente en la infección de vías urinarias
    • La piuria estéril (leucocitos positivos y cultivo negativo) puede ser causada por:
      • Terapia antibiótica previa
      • Infecciones virales, tuberculosis, absceso renal
      • Obstrucción de las vías urinarias
      • Inflamación fuera de las vías urinarias
      • Nefritis intersticial
  • Puede observarse hematuria (aumento de eritrocitos).

Urocultivos

  • Los análisis de orina que sugieren una infección de vías urinarias deben confirmarse con un cultivo de orina.
  • El aislamiento de un solo patógeno con uno de los siguientes criterios es diagnóstico de infección de vías urinarias:
    • Recuento de colonias > 10 000 en un niño sintomático
    • Recuento de colonias > 50 000 en una muestra obtenida por vía suprapúbica/catéter
    • Recuento de colonias > 100 000 en una bolsa de orina
  • Aislamiento de Lactobacillus spp., estafilococos coagulasa-negativos y Corynebacterium spp. no son sugestivos de una infección de vías urinarias, ya que se trata de flora cutánea normal.

Cultivo de sangre

Cuándo realizarlo:

  • Niños muy pequeños (< 2 meses) con alto riesgo de sepsis
  • En la sospecha de pielonefritis antes de la terapia antibiótica

Imagenología

Las infecciones del tracto urinario en los niños pueden ser indicativas de anormalidades anatómicas renales subyacentes, por lo que algunas deben ser investigadas más a fondo con imágenes.

  • Debe realizarse un ultrasonido renal y vesical:
    • Después de la primera infección urinaria febril en todos los niños de 2 a 24 meses
    • En todos los niños con casos recurrentes de infección de vías urinarias
    • Después de la fase aguda de la enfermedad; inmediatamente con la enfermedad grave
  • Cistouretrograma miccional: se inyecta en la vejiga un colorante visible en la radiografía y se visualiza el flujo de orina durante la micción.
    • El objetivo es confirmar la presencia de reflujo vesicoureteral.
    • Realizado si:
      • Hallazgos por ultrasonido que sugieren un reflujo vesicoureteral de alto grado (III o superior) (la mayoría de los reflujos vesicoureteral de grado I o II se resuelven espontáneamente)
      • Evidencia de obstrucción, como hidronefrosis o cicatrices
      • Infecciones de vías urinarias febriles recurrentes
  • Gammagrafía tardía con ácido dimercaptosuccínico: ya no está recomendada por la Academia Americana de Pediatría
Reflujo vesicoureteral

Dilatación bilateral de los uréteres por reflujo vesicoureteral en un paciente pediátrico

Imagen: “Ultrasonography of the Kidney” por Department of Radiology, Copenhagen University Hospital, Blegdamsvej 9, Copenhagen 2100-DK, Denmark. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento y Seguimiento

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es la prevención de las complicaciones renales, como la cicatrización renal, la hipertensión y la enfermedad renal crónica.

  • Terapia antibiótica empírica:
    • El inicio temprano (dentro de las 72 horas) previene la cicatrización renal.
    • Solo debe iniciarse después de que se hayan recogido muestras de orina para el análisis
    • Solo debe iniciarse en pacientes con alta probabilidad de infección de vías urinarias:
      • Fiebre > 39℃ (101,2)
      • Inmunodeficiencia o anomalía renal conocida
      • Aspecto séptico
  • Elección de antibióticos:
    • Siempre que sea posible, debe adaptarse a las especies bacterianas y a la sensibilidad
    • Dirigido a tratar el patógeno causante más probable (E. coli)
      • Alto riesgo de afectación renal → cefalosporina de 2ª o 3ª generación
      • Bajo riesgo de afectación renal → cefalosporina de 1ª generación

Pielonefritis

  • Admitir al hospital si:
    • El paciente está séptico
    • El paciente está deshidratado
    • Náuseas y vómitos
    • < 1 mes con sospecha de infección de vías urinarias
    • < 2 meses con infección de vías urinarias febril
    • Infección complicada (cálculos, obstrucción, anomalías)
  • 714 días de antibióticos de amplio espectro:
    • Pacientes ambulatorios: cefalosporinas orales de tercera generación (cefixima)
    • Pacientes hospitalizados: ceftriaxona IV, cefotaxima o ampicilina con un aminoglucósido (gentamicina)
  • Las fluoroquinolonas son antibióticos eficaces, pero es mejor evitarlas en pacientes < 17 años de edad.
  • Cultivo de orina: 1 semana después de la finalización de los antibióticos para confirmar el tratamiento efectivo
  • Absceso renal, absceso perirrenal u obstrucción de las vías urinarias: drenaje quirúrgico o percutáneo + antibióticos

Seguimiento

  • Los niños con antecedentes de una sola infección de vías urinarias no complicada no necesitan seguimiento.
  • Se recomienda el seguimiento por el nefrólogo para los niños con:
    • Infecciones de vías urinarias recurrentes
    • Reflujo vesicoureteral grave (grado III a V)
    • Anomalías renales anatómicas
    • Disfunción neurológica de la vejiga
    • Presión arterial alta
  • Profilaxis antibiótica
    • Controversial
    • Se sigue recomendando para niños con reflujo vesicoureteral de grado III a V
Grados de reflujo vesicoureteral

Grados de reflujo vesicoureteral: en el grado 5 puede observarse un megauréter.

Imagen por Lecturio.

Referencias

  1. Millner, R., M.D., & Becknell, Brian,M.D., PhD. (2019). Urinary tract infections. Pediatric Clinics of North America, 66(1), 1-13. doi://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2018.08.002
  2. Jerardi, K. E., & Jackson, E. C. (2020). Urinary tract infections. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD,MSCE, Tasker, Robert C., MBBS,MD & Wilson, Karen M., MD,MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 278-2795.e1) https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501005538
  3. Gupta, K., & Trautner, B. W. (2018). Urinary tract infections, pyelonephritis, and prostatitis. In J. L. Jameson et al. (Eds.), Harrison’s principles of internal medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1159153646
  4. Robinson J. Antibiotic prophylaxis in vesicoureteral reflux: A practice revisited. Can Pharm J (Ott). 2013;146(2):84-87. doi:10.1177/1715163513481570

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