Infecciones del Tracto Urinario (ITU) en Niños

Definición y Clasificación

Definición

Una infección del tracto urinario (ITU) es una infección (generalmente bacteriana, pero, raramente, también vírica y fúngica) de cualquier parte del sistema urinario, incluyendo la uretra, la vejiga, los uréteres o los riñones.

Clasificación

• Pielonefritis (ITU vías urinarias superiores): infección que afecta a los uréteres y a los riñones
• Cistitis (ITU vías urinarias bajas): infección de la vejiga urinaria sin afectación renal
• Bacteriuria asintomática: cultivo de orina positivo sin síntomas

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

Prevalencia de las ITU:

• Dependiente de la edad: los lactantes (niños < 1; niñas < 4) tienen una mayor prevalencia de infecciones de vías urinarias que los niños mayores.
• Dependiente del sexo: la proporción hombre:mujer es de 1:2 en el 1er año, y aumenta a 1:10 después de 1–2 años.
• Dependiente de la anatomía: la prevalencia es 8 veces menor en los niños circuncidados que en los no circuncidados.
• Dependiente de la etnia: los niños blancos tienen una mayor prevalencia que los niños negros.

Factores de riesgo

• Adquiridos:
  • Terapia antibiótica reciente
  • Actividad sexual (considerar en adolescentes)
  • Disfunción intestinal (estreñimiento pediátrico)
  • Catéteres permanentes
  • Inmunosupresión
• Innatos:
  • Anomalías estructurales del tracto urinario que conducen a la obstrucción
  • Vaciado disfuncional (vejiga neurógena)
  • Genética (los niños con familiares de 1er grado con antecedentes de ITU pediátricas tienen más probabilidades de padecerla)

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Bacteriana:
  • Escherichia coli (75%–90%)
  • Klebsiella
  • Proteus
  • Enterococcus faecalis
  • Staphylococcus saprophyticus
  • Estreptococo del grupo B (neonatos)
  • Pseudomonas
• Fúngica (especialmente por instrumentación):
  • Candida spp
  • Asperigillus spp
  • Cryptococcus neoformans
• Viral: adenovirus y otros virus (visto en cistitis con hematuria macroscópica)

Fisiopatología

Anatomía normal del tracto urinario y/o dinámica urinaria:

• Infección ascendente
  • Los uropatógenos (más comúnmente la flora fecal) colonizan la zona periuretral → ascienden a la vejiga a través de la uretra
  • Si el patógeno llega al riñón a través del uréter → pielonefritis o ITU de las vias superiores
  • La infección puede entrar ocasionalmente en la sangre → sepsis
• Infección hematógena
  • Sepsis→ ITU
  • Raramente vista, generalmente en pacientes inmunocomprometidos

Anatomía anormal del tracto urinario y/o dinámica urinaria:

• El estancamiento de la orina conduce a la proliferación de patógenos y a las ITU
  • Anomalías anatómicas que conducen a la obstrucción (obstrucción de la unión ureteropélvica, válvulas uretrales posteriores)
  • Anomalías neurológicas que provocan un retraso en el vaciado
• Reflujo vesicoureteral: flujo retrógrado de orina desde la vejiga a lo largo de los uréteres
  • Causa común e importante de ITU febril que da lugar a pielonefritis en los niños
  • Tiene múltiples etiologías
  • Conduce a la cicatrización renal si no se trata

Presentación Clínica

Lactantes y niños pequeños

• Síntomas no específicos:
  • Fiebre (puede ser el único síntoma, especialmente fiebre > 39℃ (101,2°F))
  • Irritabilidad
  • Ingesta baja
  • Ictericia
  • Pérdida de peso
• Cambios en los hábitos urinarios:
  • Retención de orina por dolor al orinar
  • Incontinencia de nueva aparición

Niños mayores (en edad escolar)

La presentación es similar a la de los adultos y los síntomas clínicos pueden utilizarse para distinguir la ITU de vias superiores de las inferiores.

• Pielonefritis:
  • Fiebre
  • Dolor (abdominal, de espalda o de costado)
  • Malestar
  • Náusea y vómito
  • Diarrea (ocasionalmente)
• Cistitis:
  • Disuria
  • Urgencia
  • Frecuencia
  • Dolor y sensibilidad suprapúbica
  • Incontinencia
  • Orina maloliente
  • Hematuria (causada por E. coli o adenovirus)

Estudio y Diagnóstico

La sospecha clínica basada en la sintomatología propia de la edad o en los hallazgos del análisis de orina debe ser confirmada por el cultivo de orina.

Obtención de una muestra de orina

• De quién obtener una muestra:
  • Niños de 0–2 meses: todos los lactantes febriles
  • Niños de 2–24 meses: la decisión depende de cada caso, según la temperatura y los factores de riesgo.
  • Niños mayores: solo si los síntomas sugieren una ITU
• Cómo obtener una muestra:
  • La obtención de orina estéril es clave para obtener resultados válidos en los análisis de orina, pero es un reto con los niños pequeños.
  • Niños entrenados para ir al baño: intentar la captura limpia (tener cuidado de evitar la contaminación con la flora de la piel).
  • Niños de 2–24 meses sin entrenamiento para ir al baño:
    • Colocar una bolsa sobre la zona genital (muestra de la bolsa).
    • Puede ser necesario un cateterismo o una aspiración suprapúbica.

Características del análisis de orina

• Los resultados de los análisis de orina pueden sugerir la existencia de una ITU, pero no hacen el diagnóstico por sí solos.
• Los resultados negativos en presencia de síntomas no descartan una ITU.
• Los nitritos y la esterasa leucocitaria suelen ser positivos con la ITU
• Piuria (leucocitos en la orina):
  • Puede estar ausente en la ITU
  • La piuria estéril (leucocitos positivos y cultivo negativo) puede ser causada por:
    • Terapia antibiótica previa
    • Infecciones virales, tuberculosis, absceso renal
    • Obstrucción de las vías urinarias
    • Inflamación fuera de las vías urinarias
    • Nefritis intersticial
• Puede observarse hematuria (aumento de eritrocitos).

Urocultivos

• Los análisis de orina que sugieren una ITU deben confirmarse con un cultivo de orina.
• El aislamiento de un solo patógeno con uno de los siguientes criterios es diagnóstico de ITU:
  • Recuento de colonias > 10 000 en un niño sintomático
  • Recuento de colonias > 50 000 en una muestra obtenida por vía suprapúbica/catéter
  • Recuento de colonias > 100 000 en una bolsa de orina
• Aislamiento de Lactobacillus spp., estafilococos coagulasa-negativos y Corynebacterium spp. no son sugestivos de una ITU, ya que se trata de flora normal de la piel.

Hemocultivo

Cuándo realizarlo:

• Niños muy pequeños (< 2 meses) con alto riesgo de sepsis
• En la sospecha de pielonefritis previo a la terapia antibiótica

Imagenología

Las infecciones del tracto urinario en los niños pueden ser indicativas de anormalidades anatómicas renales subyacentes, por lo que algunas deben ser investigadas más a fondo mediante imagenología.

• Debe realizarse un ultrasonido renal y vesical:
  • Después de la 1ra ITU febril en todos los niños de 2–24 meses
  • En todos los niños con casos recurrentes de ITU
  • Después de la fase aguda de la enfermedad; inmediatamente con la enfermedad grave
• Cistouretrograma miccional: se inyecta en la vejiga un colorante visible en la radiografía y se visualiza el flujo de orina durante la micción.
  • El objetivo es confirmar la presencia de reflujo vesicoureteral.
  • Realizado si:
    • Hallazgos por ultrasonido que sugieren un reflujo vesicoureteral de alto grado (III o superior) (la mayoría de los reflujos vesicoureteral de grado I o II se resuelven espontáneamente)
    • Evidencia de obstrucción, como hidronefrosis o cicatrices
    • ITU febriles recurrentes
• Gammagrafía tardía con ácido dimercaptosuccínico: ya no está recomendada por la American Academy of Pediatrics

Tratamiento y Seguimiento

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es la prevención de las complicaciones renales, como la cicatrización renal, la hipertensión y la enfermedad renal crónica.

• Terapia antibiótica empírica:
  • El inicio temprano (dentro de las primeras 72 horas) previene la cicatrización renal.
  • Solo debe iniciarse después de que se hayan recogido muestras de orina para el análisis
  • Solo debe iniciarse en pacientes con alta probabilidad de ITU:
    • Fiebre > 39℃ (101,2)
    • Inmunodeficiencia o anomalía renal conocida
    • Aspecto séptico
• Elección de antibióticos:
  • Siempre que sea posible, debe adaptarse a las especies bacterianas y a la sensibilidad
  • Dirigido a tratar el patógeno causante más probable (E. coli)
    • Alto riesgo de afectación renal → cefalosporina de 2da o 3ra generación
    • Bajo riesgo de afectación renal → cefalosporina de 1ra generación

Pielonefritis

• Ingresar al hospital si:
  • El paciente está séptico
  • El paciente está deshidratado
  • Náuseas y vómitos
  • < 1 mes con sospecha de ITU
  • < 2 meses con ITU febril
  • Infección complicada (cálculos, obstrucción, anomalías)
• 7–14 días de antibióticos de amplio espectro:
  • Pacientes ambulatorios: cefalosporinas orales de 3ra generación (cefixima)
  • Pacientes hospitalizados: ceftriaxona IV, cefotaxima o ampicilina con un aminoglucósido (gentamicina)
• Las fluoroquinolonas son antibióticos eficaces, pero es mejor evitarlas en pacientes < 17 años de edad.
• Cultivo de orina: 1 semana después de la finalización de los antibióticos para confirmar el tratamiento efectivo
• Absceso renal, absceso perirrenal u obstrucción de las vías urinarias: drenaje quirúrgico o percutáneo + antibióticos

Seguimiento

• Los niños con antecedentes de una sola ITU no complicada no necesitan seguimiento.
• Se recomienda el seguimiento por el nefrólogo para los niños con:
  • ITU recurrentes
  • Reflujo vesicoureteral severo (grado III a V)
  • Anomalías renales anatómicas
  • Disfunción neurológica de la vejiga
  • Presión arterial alta
• Profilaxis antibiótica
  • Controversial
  • Se sigue recomendando para niños con reflujo vesicoureteral de grado III a V