Hipoglicemia

Descripción General

Definición

La hipoglicemia es una afección de emergencia definida como un nivel de glucosa sérica ≤ 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L).

• Constituye el límite inferior del rango fisiológico en ayunas en pacientes no diabéticos
• Constituye el umbral para la liberación de glucagón y epinefrina
• En los pacientes diabéticos, la hipoglicemia puede ser cualquier concentración plasmática de glucosa anormalmente baja (con o sin síntomas) que los exponga a un daño, ya que los umbrales glicémicos que desencadenan los síntomas varían.
• La glucosa sérica < 54 mg/dL (< 3 mmol/L) es una hipoglicemia clínicamente importante.
  • Nunca debe ser alcanzada fisiológicamente por los pacientes no diabéticos
  • Requiere una intervención inmediata debido a las secuelas agudas y crónicas para el paciente

Clasificación

• Severa: requiere intervención médica
• Sintomática documentada: glucosa sérica ≤ 70 mg/dL + síntomas asociados
• Asintomática: glucosa sérica ≤ 70 mg/dL sin síntomas asociados
• Probable sintomática: síntomas de hipoglicemia sin medición de la glucosa sérica
• Pseudohipoglicemia: glucosa sérica > 70 mg/dL y síntomas asociados en un paciente diabético

Etiología

• Uso de insulina o secretagogo de insulina
• Altas dosis de betabloqueadores
• Ayuno prolongado/malnutrición
• Consumo excesivo y crónico de alcohol
• Sepsis
• Quemaduras
• Ejercicio vigoroso en pacientes diabéticos
• ERC en pacientes diabéticos

Fisiopatología

Homeostasis de la glucosa

Los niveles de glucosa sérica se mantienen dentro del rango normal de 71–99 mg/dL debido a un equilibrio coordinado entre la insulina, el glucagón y el sistema nervioso simpático. A medida que desciende el nivel de glucosa sérica, se inducen varios mecanismos de regulación y contrarregulación.

• Aproximadamente 80 mg/dL: disminución de la secreción de insulina
• Aproximadamente 68 mg/dL: secreción de glucagón, norepinefrina y epinefrina
  • El glucagón estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado.
  • La norepinefrina actúa sistémicamente para causar los síntomas adrenérgicos de la hipoglicemia, incluyendo taquicardia y diaforesis.
  • La epinefrina tiene múltiples funciones en múltiples órganos:
    • Hígado: estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis
    • Islotes pancreáticos: disminuyen la secreción de insulina y aumentan la de glucagón
    • Músculo: disminuye la captación de glucosa y aumenta la glucogenólisis
    • Adiposo: aumenta la lipólisis, que proporciona glicerol para la gluconeogénesis
• Aproximadamente 58–66 mg/dL: Se secretan hormona del crecimiento y cortisol, que tienen varias funciones:
  • Tejido adiposo: aumenta la lipólisis
  • Hígado: aumenta la cetogénesis y la gluconeogénesis
  • Ocurre durante horas

Fisiopatología

La hipoglicemia puede ser causada por varias afecciones y medicamentos.

En pacientes diabéticos:

• Ejercicio vigoroso:
  • La contracción del músculo esquelético regula al alza la translocación del transportador de glucosa 4 a la membrana celular y aumenta la sensibilidad celular a la insulina, mientras que la secreción de insulina disminuye.
  • Los diabéticos insulinodependientes no disponen de mecanismos reguladores funcionales; por lo tanto, los niveles séricos de insulina se mantienen elevados.
• ERC:
  • La insulina es eliminada y metabolizada por los riñones.
  • Una TFG < 20 mL/min (como en el estadio IV de la ERC y la enfermedad renal en estadio terminal) deteriora estas vías, aumentando el nivel sérico circulante de insulina.

En cualquier paciente, incluidos los diabéticos:

• Uso de insulina o secretagogo de insulina:
  • La causa más común de hipoglicemia
  • La insulina aumenta la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido adiposo mediante la regulación de la translocación del transportador de glucosa 4.
  • Los secretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas) estimulan la secreción endógena de insulina.
  • Puede ser iatrogénica o intencional (autolesiones, trastorno facticio)
• Altas dosis de betabloqueadores:
  • Inhiben competitivamente los receptores beta-adrenérgicos
  • Reduce la respuesta contrarreguladora de la epinefrina en la hipoglicemia
  • Enmascara los signos y síntomas adrenérgicos de la hipoglicemia
• Ayuno prolongado/malnutrición:
  • Disminución prolongada de la ingesta de glucosa
  • Se saturan las vías de glucogenólisis, lipólisis y gluconeogénesis.
• Abuso crónico de alcohol:
  • El metabolismo del etanol produce nicotinamida adenina dinucleótido como subproducto.
  • Los niveles elevados de nicotinamida adenina dinucleótido invierten la vía de la gluconeogénesis, favoreciendo la producción de lactato y malato en lugar de glucosa.
• Sepsis y quemaduras:
  • Estados hipermetabólicos
  • El aumento de la tasa metabólica basal conduce a una mayor utilización de la glucosa y a una menor contrarregulación.
• Tumores:
  • Insulinoma: tumor neuroendocrino de los islotes pancreáticos que produce insulina y péptido C de forma no regulada
  • Tumor pancreático de células no insulares: produce el factor de crecimiento similar a la insulina-2, un agonista del receptor de la insulina

Presentación Clínica

Los signos y síntomas clínicos de la hipoglicemia pueden ser de 2 tipos:

• Neuroglucopénicos (hipoglicemia en el cerebro)
• Neurogénicos (autonómicos)

Los pacientes diabéticos que presentan estos signos y síntomas no requieren necesariamente estudios adicionales. Sin embargo, los pacientes no diabéticos que presentan la tríada de Whipple requieren estudios adicionales para determinar la etiología de un posible trastorno hipoglicémico.

• Síntomas neuroglucopénicos:
  • Confusión
  • Mareo
  • Irritabilidad
  • Debilidad
  • Letargo
  • Convulsión
  • Somnolencia o coma
• Síntomas neurogénicos:
  • Palidez
  • Taquicardia y palpitaciones
  • Temblor
  • Diaforesis
  • Ansiedad
  • Parestesias
• Tríada de Whipple: en pacientes no diabéticos
  • Concentración de glucosa confirmada ≤ 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L)
  • Signos y síntomas asociados a la hipoglicemia (descritos anteriormente)
  • Resolución de los síntomas tras el tratamiento de la hipoglicemia

Diagnóstico

El diagnóstico de la hipoglicemia solo requiere un medio fiable para medir la glucosa en sangre. Estas pruebas incluyen las pruebas en los puntos de atención del hospital o las mediciones en el laboratorio y excluyen los monitores de glucosa domésticos.

La investigación de la etiología de la hipoglicemia se reserva principalmente para los pacientes no diabéticos que presentan la tríada de Whipple.

Abordaje general

• Confirmar los niveles de hipoglicemia mediante una forma fiable de medición de la glucosa sérica.
• Realizar una toma de los antecedentes y un examen físico completos.
• Revisar medicamentos ingeridos para descartar una hipoglicemia inducida por medicamentos (e.g., insulina, secretagogos de insulina, betabloqueadores).
• Obtener estudios de laboratorio y de imagen según la indicación clínica.
• Descartar consumo excesivo de alcohol, sepsis y quemaduras.
• Repetir la medición en circunstancias similares a las de la primera ocurrencia (e.g., en ayunas o postprandial).

Estudios de laboratorio

• Glucosa sérica: ≤ 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L)
• Insulina, proinsulina y péptido C:
  • La preproinsulina es la molécula secretada por las células de los islotes beta del páncreas. Esta molécula se escinde en proinsulina, que a su vez se escinde en insulina y péptido C.
  • El aumento de la producción/secreción de insulina endógena da lugar a una hiperinsulinemia con niveles elevados de proinsulina y péptido C.
  • La hiperinsulinemia con niveles elevados de péptido C puede ser causada por un insulinoma o un secretagogo de insulina.
  • La administración de insulina exógena provoca la inhibición de la secreción endógena de insulina y péptido C.
• Beta-hidroxibutirato:
  • Una cetona producida durante el metabolismo de los ácidos grasos en ausencia de una glucosa sérica adecuada
  • Los niveles elevados se observan con el ayuno/inanición prolongados o cuando hay una secreción inadecuada de insulina (e.g., en la diabetes mellitus tipo 1).
• Prueba de detección urinaria de sulfonilurea y meglitinida:
  • Detecta los metabolitos de estos medicamentos en la orina
  • Se utiliza cuando hay una sospecha clínica o si el antecedente de la ingesta de medicamentos no es fiable
• Análisis de orina y urocultivo:
  • Descartar la infección del tracto urinario como causa de la hipoglicemia
  • Causa común de infección oculta, especialmente en los ancianos
• Hemocultivo:
  • Para descartar la bacteriemia como causa de la hipoglicemia
  • Se utiliza cuando hay sospecha clínica así como en presencia de criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)
• Creatina quinasa MB y troponinas:
  • Para descartar el síndrome coronario agudo como causa de la hipoglicemia
  • Correlacionar con el ECG

Imagenología

• Radiografía de tórax: para descartar una neumonía como causa de la hipoglicemia
• TC o RM de abdomen y pelvis: para buscar un insulinoma pancreático o extrapancreático si se sospecha clínicamente

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es elevar la glucosa sérica lo más rápido y seguro posible. El objetivo secundario puede ser asegurar el mantenimiento de la glucosa sérica con un monitoreo continuo y mediciones frecuentes de la glucosa sérica. Generalmente, el abordaje depende de la gravedad de los síntomas.

Pacientes sin alteración del estado mental

• Carbohidratos de acción rápida por vía oral, como jugos, caramelos o tabletas de glucosa, si el paciente puede seguir las instrucciones y deglutir (i.e., el reflejo nauseoso está intacto)
• Gel de glucosa aplicado a la mucosa oral

Pacientes con alteración del estado mental

• Intervenciones primarias:
  • Bolo de dextrosa por vía intravenosa
  • Líquidos de mantenimiento con dextrosa por vía intravenosa
  • Monitorización regular de la glucosa sérica
• Intervenciones secundarias:
  • Reposición de magnesio y potasio
  • Glucagón intramuscular
  • Esteroides intravenosos

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones pueden imitar los signos y síntomas de la hipoglicemia. Por el contrario, siempre que se sospeche de una de las siguientes afecciones, debe realizarse una medición de glucosa sérica para descartar la hipoglicemia.

• Accidente cerebrovascular: alteración aguda de las funciones cerebrales secundaria a isquemia. Generalmente, el accidente cerebrovascular es causado por un evento tromboembólico o hemorrágico y se clasifica como isquémico o hemorrágico. Los síntomas varían en función del territorio vascular cerebral afectado, pero pueden incluir alteración del estado mental, déficits motores o sensoriales, somnolencia y mareo. El diagnóstico suele realizarse con imagenología cerebral. El tratamiento depende del tipo de accidente cerebrovascular y puede incluir trombolíticos o una intervención neuroquirúrgica.
• Accidente isquémico transitorio (TIA, por sus siglas en inglés): trastorno transitorio de la función cerebral causado por una isquemia sin infarto. Mientras que un accidente cerebrovascular provoca la pérdida permanente de tejido cerebral, un accidente isquémico transitorio no provoca daños permanentes en el tejido y los síntomas suelen desaparecer en 24 horas. Las causas son similares a las de los accidentes cerebrovasculares isquémicos: trombosis, embolia o hipoperfusión secundaria a la hipotensión. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en descartar un accidente cerebrovascular con hallazgos imagenológicos normales.
• Convulsión focal o generalizada: período agudo de actividad eléctrica anormal en el cerebro. La convulsión puede afectar a una región (focal) o a ambos hemisferios del cerebro simultáneamente (generalizada). Los signos y síntomas varían según el tipo de convulsión y las zonas del cerebro afectadas, pero pueden incluir alteración del estado mental, cambios visuales y movimientos espasmódicos. Las causas incluyen anomalías metabólicas, hemorragia intracraneal, hipoglicemia y trastornos convulsivos primarios.
• Lesión cerebral traumática: alteración de la función cerebral como resultado de una fuerza externa. Los signos y síntomas de una lesión cerebral traumática pueden ir desde la confusión y cefalea transitoria hasta la discapacidad cognitiva y física grave y permanente. El diagnóstico debe hacerse utilizando el abordaje de soporte vital avanzado en trauma y se apoya en los antecedentes, los síntomas y la imagenología. El tratamiento depende de la gravedad y puede ir desde el reposo con mínimos estímulos externos hasta la intubación con soporte respiratorio y hemodinámico.
• Tumor cerebral: crecimiento anormal dentro del cerebro que puede ser benigno o maligno. Los tumores cerebrales pueden causar cefaleas persistentes, así como síntomas neurológicos por efecto de masa, dependiendo de la región cerebral afectada. El diagnóstico se realiza con imagenología. El tratamiento puede incluir radiación, quimioterapia y/o neurocirugía.
• Psicosis: afección definida por una percepción anormal de la realidad. La psicosis puede ser una afección psiquiátrica primaria o una afección secundaria debida a una anormalidad metabólica como tirotoxicosis, intoxicación o abstinencia de medicamentos, hipoglicemia, hipoxia o hipercapnia, o infecciones como la encefalitis. Los síntomas incluyen delirios, alucinaciones auditivas o visuales y patrones de pensamiento desorganizados. El tratamiento varía en función de la causa subyacente.
• Síndrome toxicológico simpaticomimético: toxíndrome que se asemeja a los síntomas neurogénicos de la hipoglicemia y que es causado por ciertos medicamentos que estimulan el sistema nervioso simpático. Algunos ejemplos son los estimulantes como la cocaína o la metanfetamina. Los síntomas del síndrome toxicológico simpaticomimético pueden incluir taquicardia y palpitaciones, temblores, diaforesis y ansiedad. El diagnóstico puede ser clínico y se apoya con las pruebas de detección de drogas, la mejoría de los síntomas con el tiempo y la exclusión de otros trastornos. El tratamiento de la agitación incluye benzodiacepinas.
• Depresión mayor: trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo deprimido/anhedonia. La depresión mayor puede incluir alteraciones del sueño, sentimientos de culpa, baja energía, falta de concentración, falta de apetito, enlentecimiento psicomotriz y tendencia suicida. Puede haber una disminución del estado de alerta y de la actividad psicomotriz, y puede parecerse a otros trastornos metabólicos. El diagnóstico implica los antecedentes clínicos y el descarte de etiologías orgánicas. El tratamiento es con terapia cognitiva conductual y medicamentos.