Fiebre

Definición

• La fiebre es una elevación de la temperatura corporal central por encima del rango diario habitual. Se suele considerar un umbral general de >37,8 a 38 °C (100,0-100,4 °F).
• La temperatura corporal normal oscila entre ~35,3 y 37,7 °C (95,5-99,9 °F), con un promedio de 36,7 °C (98,0 °F) medido por vía oral.
  • La edad avanzada y un IMC bajo se asocian con temperaturas corporales basales más bajas.
  • Las mujeres tienden a tener temperaturas corporales basales más altas que los hombres.
• La temperatura corporal normal fluctúa en una variación diurna.
  • Aumento diario normal entre las primeras horas de la mañana y las últimas horas de la tarde: 0,5°C (0,9°F)
  • Algunas personas en recuperación de una enfermedad febril pueden presentar una variación diaria de hasta 1,0°C (1,8°F).
  • La temperatura más baja se registra entre las 2 a.m. y las 8 a.m.
  • La temperatura más alta se registra entre las 4 p.m. y las 9 p.m.
• La temperatura varía en función del lugar del cuerpo utilizado para la medición (e.g., la rectal es más alta que la oral)
• Las elevaciones normales de temperatura se producen después de:
  • Ejercicio vigoroso
  • Comer
  • Ovulación
• Términos que suelen confundirse:
  • Fiebre: elevación regulada de la temperatura corporal con un nivel hipotalámico elevado.
  • Hiperpirexia: fiebre extremadamente alta (>41,5°C o 106,7°F).
  • Hipertermia: temperatura elevada con un nivel hipotalámico normal, donde la producción de calor supera la capacidad de disiparlo (p. ej., golpe de calor, ciertos fármacos, trastornos metabólicos).

Etiología

Infecciones

• La causa más común
• Ejemplos: influenza, resfriado común, neumonía, malaria, VIH, mononucleosis infecciosa, gastroenteritis

Neurogénica

• Causado por el daño directo al hipotálamo por:
  • Traumatismos del sistema nervioso central (SNC)
  • Hemorragia intracerebral
  • Aumento de la presión intracraneal
• Se caracteriza por una temperatura elevada y resistencia a la terapia antipirética; no se asocia a sudoración

Inducida por medicamentos

• Posibles vías:
  • Interferencia con los mecanismos fisiológicos de pérdida de calor y regulación de la temperatura central
  • Daño directo a los tejidos
  • Estimulación de una respuesta inmunitaria
  • Propiedades pirogénicas del medicamento
• Clases de medicamentos comunes:
  • Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital)
  • Antimicrobianos (minociclina, betalactámicos, sulfonamidas, nitrofurantoína)
  • Antidepresivos (síndrome serotoninérgico secundario a la ingesta de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS))
  • Alopurinol
  • Heparina
  • Antihistamínicos
  • Drogas ilegales: anfetaminas, cocaína

Otras afecciones

• Endocrinopatías (hipertiroidismo, feocromocitoma)
• Tromboembolismo pulmonar
• Neoplasias
• Daño tisular (infarto de miocardio, quemaduras, cirugía, hemorragia, síndrome de aplastamiento)
• Autoinflamación (artritis, síndrome del intestino irritable)

Fisiopatología

• La temperatura corporal está regulada por el SNC a nivel del hipotálamo.
• La fiebre es un fenómeno fisiológico normal causado por la liberación de pirógenos (cualquier sustancia que cause fiebre) exógenos o endógenos.
• Cuando se produce la fiebre, el centro termorregulador hipotalámico desplaza su punto de ajuste hacia arriba (de forma similar al termostato de una casa).
• Este desplazamiento hacia arriba se debe al ↑ prostaglandina E₂ (PGE₂) en la zona preóptica del hipotálamo (el aumento de la PGE₂ es causado por los pirógenos circulantes).
• Pirógenos endógenos (citocinas pirogénicas):
  • Las principales citocinas pirogénicas son IL-1, IL-6, TNF y factor neurotrófico ciliar.
  • Producidas principalmente por monocitos, neutrófilos y linfocitos cuando son activadas por receptores tipo Toll que reconocen productos microbianos.
  • Desencadenados por inflamación, traumatismo o complejos antígeno-anticuerpo
  • Activan la vía del ácido araquidónico, quelibera PGE₂ → activa la zona preóptica del hipotálamo → aumenta el «punto de ajuste» de la temperatura
• Pirógenos exógenos:
  • Principalmente de microbios:
    • Lipopolisacáridos de bacterias gram-negativas
    • Endotoxinas
    • Exotoxinas

Efectos fisiológicos de la fiebre

• Conservación del calor: vasoconstricción
  • Aumenta la producción de calor en la periferia
  • Causa una sensación subjetiva de frío en las manos y los pies, ya que la sangre se desvía de la periferia hacia los órganos internos
• Producción de calor: termogénesis del tejido muscular y adiposo
  • Aumento de la temperatura central por la liberación de adenosín trifosfato (ATP)
  • Producción de calor muscular → tiritar
  • Producción de calor del tejido adiposo → en neonatos debido a un mayor porcentaje de grasa parda
• Una vez que el punto de ajuste hipotalámico se reajusta hacia abajo, la pérdida de calor se produce a través de:
  • Vasodilatación, sudoración y cambios de comportamiento; puede deberse a una reducción de las citoquinas pirogénicas o al uso de antipiréticos

Presentación Clínica

Síntomas comunes

• Temblores (tiritar)
• Sudoración
• Escalofríos
• Enrojecimiento de la piel
• Taquicardia o palpitaciones
• Letargo

Tipos de patrones de fiebre

Efectos de la Fiebre

Efectos beneficiosos

• Pirógenos endógenos:
  • Influyen en el reclutamiento y la función de muchos tipos de células inmunitarias
    • Aumentan la fagocitosis de los neutrófilos y macrófagos
    • Mejoran la presentación de antígenos por parte de macrófagos y linfocitos T
  • Disminuyen los niveles de metales traza disponibles (hierro y zinc)
    • Ayudan a inhibir la reproducción microbiana
• Temperaturas altas (39°C–41°C):
  • Inhiben directamente el crecimiento de algunas bacterias
  • También pueden inhibir la motilidad y la formación de la cápsula/pared celular
• Aumentan la actividad antimicrobiana de algunos antibióticos

Efectos adversos

• Daño celular directo por las citoquinas y la inflamación: provoca efectos tanto locales como sistémicos (resumidos a continuación)
• Pueden provocar el síndrome de sepsis
• Fiebre muy alta (> 41°C): aumenta las demandas metabólicas del huésped → puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) e isquemia

Tratamiento

Cuándo se debe tratar la fiebre

• El tratamiento generalmente se indica para reducir los síntomas (cefalea, mialgia, artralgia) o en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente.
• No se ha demostrado una diferencia en la mortalidad entre tratar o no la fiebre en pacientes hospitalizados.
• Considere los posibles efectos secundarios de los antipiréticos (hepatotoxicidad con paracetamol, efectos gastrointestinales, renales y antiplaquetarios con AINE).
• En casos selectos, observar los patrones de fiebre sin tratamiento puede proporcionar información diagnóstica.

Antipiréticos

• Acetaminofén (generalmente de preferencia):
  • 325-650 mg por vía oral cada 4-6 horas
  • Máximo 4 g al día
  • Reducir a 2 g al día en pacientes con factores de riesgo de hepatotoxicidad
• AINES:
  • Ibuprofeno: 200-400 mg cada 4-6 horas
  • Naproxeno: 200 mg cada 8-12 horas
  • Eficaz, pero con más efectos secundarios
• La terapia combinada puede proporcionar un mejor control de la fiebre que la monoterapia.
• Se deben utilizar métodos de enfriamiento físico junto con los antipiréticos para evitar la vasoconstricción.
• Hipertermia:
  • Los antipiréticos son ineficaces.
  • El enfriamiento rápido mediante medios físicos es esencial (baños fríos/tibios, evitar la inmersión).

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones se asocian a una temperatura corporal elevada:

• Síndrome de erupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés): una grave reacción de hipersensibilidad retardada a medicamentos. A menudo causada por alopurinol, anticonvulsivantes y sulfonamidas. Además de fiebre, los síntomas incluyen eosinofilia, erupciones difusas, linfadenopatía, linfocitosis atípica, trombocitopenia y hepatitis. Se trata con la suspensión del agente causal. La tasa de letalidad es del 10%.
• Hipertermia maligna: afección genética poco frecuente que se caracteriza por la aparición repentina de síntomas potencialmente mortales, como fiebre > 40°C con rigidez muscular e inestabilidad hemodinámica, en respuesta a determinados medicamentos utilizados para la anestesia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica en un evento agudo o mediante pruebas genéticas tras el diagnóstico en un familiar. El tratamiento es con dantroleno intravenoso.
• Síndrome neuroléptico maligno: una afección potencialmente mortal en respuesta a medicamentos antipsicóticos y neurolépticos. Se presenta con fiebre alta, rigidez muscular, alteración del estado mental y disautonomía. El tratamiento incluye la suspensión del medicamento y antídotos como el dantroleno y la amantadina.
• Síndrome serotoninérgico: afección en respuesta a medicamentos serotoninérgicos, e.g., antidepresivos como los ISRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Presenta agitación, confusión, hipertermia, hiperactividad autonómica y rigidez. El tratamiento consiste en la suspensión del agente causal.