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Evaluación ABCDE

La evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación, el déficit neurológico y la exposición (ABCDE, por sus siglas en inglés) es el principal enfoque de manejo utilizado en el tratamiento de pacientes en estado crítico. El ABCDE son los 1os pasos esenciales para realizar en muchas situaciones, incluidos pacientes que no responden, paros cardíacos y pacientes médicamente o con traumatismos críticos. Para el paciente traumatizado, ABCDE se incluye en la evaluación primaria, la evaluación inicial y el tratamiento de las lesiones.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Evaluación Primaria

Una evaluación primaria es la valoración inicial utilizada para identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida en un paciente con trauma.

Los componentes de la valoración primaria son:

  • A – Airway (vía aérea)
  • B – Breathing (respiración)
  • C – Circulation (circulación)
  • D – Disability (déficit neurológico)
  • E – Exposure (exposición)

Vía Aérea

Propósito

  • Establecer la permeabilidad de la vía aérea
  • Evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea
  • Manejar la vía aérea.
  • Inmovilización espinal: utilizando un tablero y un collarín cervical rígido

Causas del compromiso de la vía aérea

  • Lesión traumática
  • Lengua del paciente
  • Cuerpo extraño
  • Vómitos, sangre y secreciones
  • Hinchazón localizada debido a infección o anafilaxia.

Evaluación de la vía aérea

  • Si el paciente puede hablar normalmente → la vía aérea está intacta.
  • Signos de una vía aérea desprotegida:
    • Movimientos torácicos y abdominales paradójicos
    • Cianosis
    • Sonidos respiratorios anormales:
      • Ronquidos
      • Estridor
      • Sibilancias espiratorias
      • Gorgojeos
    • Presencia de un hematoma en expansión.
    • Presencia de enfisema subcutáneo
    • Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) < 9

Tratamiento de la vía aérea

  • Ventilación adecuada con oxígeno al 100% mediante bolsa-mascarilla
  • Pulsioximetría para monitorear los niveles de oxígeno
  • Maniobras especiales:
    • Elevación de mentón, empuje de mandíbula
    • Se puede usar una vía aérea oral (tubo orofaríngeo) o nasal (tubo nasofaríngeo) para mantener temporalmente la vía aérea
  • Si las maniobras fallan, establezca una vía aérea definitiva:
    • Intubación endotraqueal (orotraqueal)
      • Inserción de un tubo en la tráquea a través de la boca (con menos frecuencia por la nariz)
      • Procedimiento de 1ra línea
    • Cricotirotomía
      • Incisión de la membrana entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides
      • Se usa si es endotraqueal en lesiones traumáticas graves, si falla la intubación o si la vía aérea está muy inflamada (¡anafilaxia!)
      • Más fácil de realizar que la traqueotomía
      • Procedimiento temporal
    • Traqueotomía
      • Incisión en la tráquea con inserción de un tubo traqueal
      • Preferido en pacientes pediátricos (edad < 8), ya que el cricoides es mucho más pequeño

Respiración

La respiración es el siguiente paso después de que la vía aérea se haya considerado adecuada.

Propósito

  • Detectar signos de dificultad respiratoria.
  • Mantener suficiente oxigenación y ventilación.
  • En este paso, si se encuentran problemas respiratorios, puede ser necesario realizar procedimientos (i.e., toracostomía) para corregir los problemas respiratorios encontrados.

Evaluación de la respiración

  • Escuche los sonidos respiratorios
  • Cuente la frecuencia respiratoria:
    • 12–20/min es normal.
    • Si la frecuencia respiratoria es ↓ o ↑, considere asistencia de la vía aérea.
  • El 40% de los pacientes con paro cardíaco pueden tener respiración agónica (serie de jadeos ruidosos).

Signos de dificultad respiratoria

  • Inspección:
    • Cianosis central
    • Ingurgitación yugular
    • ↑ esfuerzo necesario para respirar
      • Uso de los músculos accesorios.
      • Respiración abdominal
  • Percusión: hiperresonancia (neumotórax) o matidez (hemotórax)
  • Palpación: desplazamiento traqueal, enfisema subcutáneo, segmentos inestables
  • Auscultación: ↓ entrada de aire durante la auscultación
  • Saturación de oxígeno < 88%
  • ↓ CO₂ espiratorio final (capnografía)

Tratamiento de la respiración

  • Depende de la causa
  • Regrese a A (vía aérea) para establecer una vía aérea definitiva si hay dificultad respiratoria.
  • Procedimientos para el tratamiento de afecciones respiratorias potencialmente mortales:
    • Drenaje pleural (se hace una pequeña incisión en la pared torácica y se inserta un tubo pleural) se necesita en:
      • Neumotórax a tensión, neumotórax abierto
      • Tórax inestable
      • Hemotórax masivo
    • Pericardiocentesis (se insertan una aguja y un pequeño catéter en el saco pericárdico para drenar el exceso de líquido) es necesaria en el taponamiento cardíaco.
Insertion of a chest tube - thoracostomy

Toracostomía:
Se realiza una incisión cutánea primaria en la parte superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular que discurre en la parte inferior de la costilla. El cirujano hace un túnel a través del tejido subcutáneo y el músculo para entrar en la cavidad pleural. Se confirma la entrada en la cavidad pleural y se coloca el drenaje pleural.

Imagen por Lecturio.

Circulación

Se realiza después de que la vía aérea y la respiración hayan sido juzgadas como normales y adecuadas.

Propósito

  • Determinar la eficacia del gasto cardíaco.
  • Asegurar una perfusión tisular adecuada.
  • Tratamiento de la hemorragia externa

Causas de circulación inadecuada

  • Shock (incluyendo hipovolemia, shock séptico o anafiláctico)
  • Lesión traumática de las arterias (síndrome compartimental, laceraciones arteriales, lesión por aplastamiento)
  • Arritmias cardíacas
  • Insuficiencia cardiaca
  • Tromboembolismo pulmonar

Evaluación de la circulación

  • Pacientes que no respiran (apneicos):
    • RCP (reanimación cardiopulmonar) (funciona como circulación artificial)
    • Proteger la médula espinal con collarín cervical
  • Pacientes que respiran:
    • Evaluación de la presión arterial: indicación de la eficacia del gasto cardíaco, considerado ↓ si sistólica < 90 mm Hg
    • Medir la frecuencia cardíaca mediante la palpación de las siguientes arterias:
      • Si el pulso carotídeo es palpable → presión sistólica probablemente ≥ 60 mm Hg
      • Si el pulso femoral es palpable → presión sistólica probable ≥ 70 mm Hg
      • Si el pulso radial es palpable → presión sistólica probable ≥ 80 mm Hg
      • Si el pulso pedio dorsal es palpable → presión sistólica probable ≥ 90 mm Hg
    • Examine la piel (piel fría y húmeda es una indicación de hipovolemia).
    • Evalúe el tiempo de llenado capilar (un valor anormal superior a 2 segundos).
    • Evalúe la diuresis (< 0,5 ml/kg/h se considera bajo).

Tratamiento de la circulación

  • Presión directa para controlar cualquier hemorragia externa
  • 2 vías intravenosas de gran calibre que se colocarán en todos los pacientes; si no es posible, las alternativas incluyen:
    • Acceso central a las venas femoral, yugular y subclavia
    • Acceso intraóseo
    • Catéteres percutáneos o por corte en la vena safena de las extremidades inferiores (menos común)
  • Considere el protocolo de transfusión masiva de sangre.

Déficit Neurológico y Exposición

Evaluación del déficit neurológico

El objetivo de la evaluación del déficit neurológico es determinar y manejar la presencia de lesión neurológica.

  • Examinar las pupilas → la dilatación de las pupilas sugiere una masa cerebral ipsolateral o acumulación de sangre, lo que causa compresión en el 3er nervio craneal
  • Examen motor y sensorial
  • Evaluar el nivel de conciencia y el estado mental a través de GCS:
    • El paciente recibe una puntuación por la mejor respuesta en cada área.
    • Las puntuaciones en cada área se combinan para alcanzar una puntuación total de 3–15.
    • ↑ el número → mejor pronóstico
    • Puntuación ≤ 9 indica coma y el paciente necesita intubación endotraqueal.
  • Las lesiones neurológicas potencialmente mortales incluyen:
    • Lesión craneal penetrante
    • Hemorragia intracraneal:
      • Hematomas subdurales
      • Hematomas epidurales
      • Hemorragia subaracnoidea traumática
      • Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular
    • Lesión axonal difusa
    • Lesión de la médula espinal alta
Tabla: Escala de Coma de Glasgow
Característica Respuesta Puntuación
Apertura ocular Espontánea 4
Órdenes verbales 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta verbal Orientado y apropiado 5
Desorientado pero hablando 4
Palabras sin sentido 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Postura flexora 3
Postura extensora 2
Flácido 1

Exposición

El objetivo de este paso es evaluar y manejar los efectos ambientales negativos:

  • Desvista completamente al paciente y realice un examen físico completo.
  • Mantenga al paciente en un ambiente cálido (la hipotermia puede desencadenar coagulopatías).

Evaluación Secundaria

El objetivo de la evaluación secundaria es examinar rápida y minuciosamente al paciente de la cabeza a los pies para identificar todas las lesiones potencialmente significativas.

  • Realizado después de que se completan el estudio primario y la estabilización inicial
  • Examine al paciente de la cabeza a los pies, incluidos todos los orificios (oídos, nariz, boca, vagina, recto).
  • Solicite estudios de imagen según sea necesario.
  • ¡Vuelva a la evaluación primaria para reevaluación con frecuencia!

Relevancia Clínica

Las siguientes son afecciones que pueden causar un deterioro agudo y grave de la función cardiovascular en un paciente:

  • Paro cardíaco: la pérdida de la función cardíaca en una persona con o sin enfermedad cardíaca conocida. Los 4 ritmos cardíacos que se sabe que producen un paro cardíaco sin pulso son la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular rápida, la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia. El tratamiento consiste en soporte vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés), que incluye RCP y administración de epinefrina.
  • Tórax inestable: una afección que ocurre cuando 3 o más costillas contiguas se fracturan en 2 o más lugares diferentes. Se caracteriza por dolor torácico, taquipnea, hipoxemia y movimiento paradójico de la pared torácica. A menudo, se necesita un drenaje pleural, ya que la afección se asocia con neumotórax. El tratamiento incluye oxígeno suplementario, control del dolor y ventilación con presión positiva si se presenta insuficiencia respiratoria.
  • Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. La afección generalmente ocurre después de un traumatismo torácico, que conduce a una laceración pulmonar o daño a las arterias intercostales. Los síntomas incluyen disnea y dolor torácico. Los signos incluyen hipotensión, taquicardia, disminución de la entrada de aire, desviación traqueal y matidez a la percusión. El tratamiento es mediante la inserción de un drenaje pleural.
  • Contusión pulmonar: una lesión traumática del parénquima pulmonar. Los pacientes presentan taquipnea, taquicardia e hipoxemia. La tomografía computarizada muestra infiltrados alveolares en parche no restringidos por los bordes anatómicos (opacificación no lobular). El tratamiento implica la administración de oxígeno, control del dolor, fisioterapia torácica y ventilación mecánica en casos graves.
  • Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural. Los hallazgos del examen físico incluyen disminución de los sonidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión, desviación traqueal, desplazamiento del mediastino (alejándose del neumotórax a tensión), disminución del frémito vocal táctil e ingurgitación yugular. La radiografía de tórax, el ultrasonido de tórax y la TC pueden identificar neumotórax. El tratamiento incluye descompresión de urgencia con aguja y drenaje pleural.
  • Taponamiento cardíaco: acumulación de líquido en el espacio pericárdico, lo que resulta en una reducción del llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinámico. El taponamiento cardíaco es una forma grave de derrame pericárdico. En el contexto de un traumatismo, el derrame es sangre. Los hallazgos del examen físico incluyen la tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos amortiguados). El tratamiento es pericardiocentesis de urgencia.

Referencias

  1. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013 May;74(5):1363-6. doi: 10.1097/TA. 0b013e31828b82f5.
  2. Sivilotti, M. Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose. (2019). UpToDate.Retrieved November 22, 2020 from: https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-the-critically-ill-adult-with-an-unknown-overdose
  3. Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., & Løfgren, B. (2012). Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. International journal of general medicine5, 117–121. https://doi.org/10.2147/IJGM.S28478

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