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Encefalopatía Hepática

La encefalopatía hepática es una afección reversible en la que los niveles elevados de amoníaco provocan un deterioro de la función cerebral en pacientes con enfermedad hepática avanzada. La encefalopatía hepática puede precipitarse por condiciones que afectan la absorción normal, el metabolismo o la depuración de amoníaco, como deshidratación, insuficiencia renal, infecciones y hemorragia digestiva. Los pacientes presentan una progresión de los síntomas, desde confusión mínima y asterixis hasta estupor y coma. El diagnóstico es clínico y requiere la exclusión de diagnósticos alternativos. El tratamiento  implica abordar el factor causal y disminuir la absorción sistémica de amoníaco con lactulosa o rifaximina.

Última actualización: Abr 27, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • 30%–45% de pacientes con cirrosis
  • 10%–50% de los pacientes que se someten a derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares
  • 2da causa más común de hospitalización para pacientes cirróticos (después de la ascitis)

Etiología

La encefalopatía hepática se observa en pacientes con enfermedad hepática grave o insuficiencia hepática y puede exacerbarse por:

  • Disminución del metabolismo o eliminación de amoníaco
    • Insuficiencia renal
    • Diuréticos
    • Derivación portosistémica intrahepática transyugular
  • Aumento de la producción o absorción de amoníaco.
    • Ingesta excesiva de proteínas en la dieta
    • Hemorragia digestiva
    • Estreñimiento
    • Infección (peritonitis bacteriana espontánea)
  • Alteraciones electrolíticas
    • Hipopotasemia
    • Alcalosis metabólica
  • Problemas respiratorios
    • Hipoxia
    • Hipercapnia
  • Oclusión vascular
    • Trombosis de la vena porta
    • Trombosis de la vena hepática
  • Medicamentos
    • Opiáceos
    • Benzodiacepinas
    • Alcohol
    • Hipnóticos

Los factores precipitantes de la encefalopatía hepática pueden recordarse mediante la nemotécnica «HEPATICS» (En inglés):

H Hemorrhage in the GI tract (Hemorragia digestiva)
E Excess dietary protein (Exceso de proteínas en la dieta)
P Potassium (hypokalemia) (Potasio (hipopotasemia))
A Alkalosis or azotemia (Alcalosis o azotemia)
T TIPS procedure (TIPS, por sus siglas en inglés, procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular)
I Infection (Infección)
C Constipation (Constipación)
S Sedatives (Sedantes)
Principales factores de riesgo de la encefalopatía hepática

Principales factores de riesgo de encefalopatía hepática en un paciente con insuficiencia hepática
AKI: lesión renal aguda
SBP: peritonitis bacteriana espontánea

Imagen por Lecturio.

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Fisiopatología

Fisiología normal:

  • El tracto gastrointestinal es la principal fuente de amoníaco, donde es producido por:
    • Enterocitos a partir de glutamina
    • Catabolismo del nitrógeno por bacterias colónicas
  • El amoníaco ingresa a la circulación a través de la vena porta.
  • El hígado elimina este amoníaco convirtiéndolo en glutamina → evita la entrada en la circulación sistémica

La enfermedad hepática permite la interrupción de la regulación normal del amoníaco a través de:

  • Disfunción de hepatocitos: ↓ conversión de amoníaco a glutamina → ↑ amoníaco sérico
  • Vasodilatación esplácnica y periférica: derivación portosistémica lejos del hígado → ↑ amoníaco sérico
  • ↑ Permeabilidad de la barrera hematoencefálica: permite ↑ la llegada de amoníaco a los astrocitos

El deterioro de la función cerebral resulta de una acumulación de amoníaco, donde:

  • Se utiliza para producir glutamina → ↑ presión osmótica e inflamación de astrocitos → edema cerebral
  • Se une a los receptores del ácido γ-aminobutírico (GABA, por sus siglas en inglés) → ↑ función inhibitoria energética de GABA
  • Inhibe un paso en el ciclo de Krebs → ↓ suministro de combustible metabólico
Efectos de la hiperamonemia en el ciclo glutamato-glutamina

El amoníaco (NH3) atraviesa la barrera hematoencefálica y es absorbido y metabolizado por los astrocitos. Estas células usan amoníaco cuando sintetizan glutamina a partir de glutamato. El aumento de los niveles de glutamina conduce a un aumento de la presión osmótica en los astrocitos, que se hinchan y provocan edema cerebral. El amoníaco también aumenta la actividad del sistema inhibitorio GABA y reduce la producción de energía.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Síntomas

  • Deterioro cognitivo (incluyendo enlentecimiento mental, confusión, somnolencia y coma)
  • Alteraciones del patrón de sueño
    • Insomnio
    • Hipersomnia
    • Generalmente precede a otros cambios en el estado mental.
  • Cambios de humor
    • Euforia
    • Depresión

Hallazgos al examen físico

  • Asterixis (aleteo de manos extendidas y dorsiflexionadas)
  • Ataxia
  • Hiperreflexia
  • Nistagmo
  • Evidencia de enfermedad hepática crónica (e.g., ictericia, distensión abdominal, ascitis, edema)

Severidad

Los criterios de West Haven se utilizan para establecer la severidad clínica.

Estadio Conciencia Intelecto y comportamiento Hallazgos neurológicos
0 Normal Normal Normal
1 Leve falta de conciencia Intelecto lento, apatía, inquietud, sueño desordenado Asterixis leve, cálculo alterado
2 Letárgico Desorientación moderada, somnolencia, comportamiento inapropiado Asterixis, dificultad para hablar
3 Somnoliento pero excitable Desorientación, habla incoherente Asterixis, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular
4 Coma Coma Posturas de descerebración o decorticación, la asterixis suele estar ausente

Diagnóstico

La encefalopatía hepática es un diagnóstico clínico y deben excluirse otras condiciones.

  • Apoya el diagnóstico: ↑ amoníaco sérico (ayuda en la evaluación, pero no es diagnóstico)
  • Evaluar precipitantes y diagnósticos alternativos:
    • Laboratorios
      • Glucosa → hipoglucemia
      • Panel metabólico básico → hipopotasemia, alcalosis, insuficiencia renal
      • Hemograma → infección, hemorragia digestiva
      • Hormona estimulante de la tiroides → coma mixedematoso
      • Gasometría arterial → alcalosis, hipercapnia
      • Control antidopaje
      • Nivel de alcohol
      • Hemocultivos → infección
      • Análisis de orina → infección
    • Imagenología
      • Tomografía computarizada (TC) cerebral → descartar patología intracraneal
      • Ultrasonido
        • Puede ayudar con el diagnóstico de trombosis de la vena porta
        • Evaluar ascitis → paracentesis diagnóstica → descartar peritonitis bacteriana espontánea

Consejo: La peritonitis bacteriana espontánea debe descartarse en todos los pacientes que presentan encefalopatía hepática y ascitis.

Tratamiento

Se enfoca en identificar y tratar los factores precipitantes y reducir la concentración sérica de amoníaco.

  • Cuidados generales de soporte:
    • Establecer un ambiente seguro para el paciente.
      • Hospitalización por síntomas graves o deterioro que impida la adherencia al tratamiento prescrito
      • Los síntomas leves se pueden tratar de forma ambulatoria.
    • Hidratación adecuada
    • Evite los sedantes.
    • Tratar las causas precipitantes.
    • Proporcionar apoyo nutricional.
  • Tratamiento reductor de amoníaco:
    • Lactulosa
      • Convertido en ácido láctico por la flora intestinal → la acidificación conduce a la conversión de amoníaco (NH₃) en amonio (NH₄+) → el amonio se excreta en las heces → ↓ absorción
      • La dosis se titula para producir al menos 3 deposiciones por día.
    • Rifaximina
      • Antibiótico no absorbible para disminuir la carga bacteriana intestinal
      • Se utiliza en pacientes que inicialmente no responden o no pueden tolerar la lactulosa.
    • El seguimiento de la mejoría se basa en el examen clínico, no en los niveles de amoníaco.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad de Wilson: causada por un defecto en el transporte de cobre dentro de los hepatocitos. Comúnmente se presenta en adultos jóvenes con enfermedad hepática, manifestaciones neurológicas y síntomas psiquiátricos, que pueden confundirse con encefalopatía hepática; sin embargo, la enfermedad de Wilson se asocia con anillos de Kayser-Fleischer, ceruloplasmina plasmática baja y excreción urinaria alta de cobre. Se requieren agentes quelantes para el tratamiento.
  • Encefalopatía tóxico-metabólica: una interrupción de las funciones fisiológicas normales en el cerebro causada por otras afecciones, como infección, disfunción renal, anomalías electrolíticas y medicamentos. Los pacientes presentan somnolencia, desorientación, anomalías motoras o convulsiones. La asterixis típicamente no está presente. Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a distinguir la causa y diferenciar la afección de la encefalopatía hepática. El tratamiento se centra en la causa subyacente.
  • Accidente cerebrovascular isquémico: una enfermedad en la que el flujo sanguíneo deficiente al cerebro provoca la muerte celular. Los síntomas incluyen debilidad focal, entumecimiento, pérdida de la visión, disartria y estado mental alterado. No se ve asterixis. La tomografía computarizada y la resonancia magnética (RM) del cerebro se utilizan para el diagnóstico y diferenciarán esta afección de la encefalopatía hepática. El tratamiento incluye aspirina, estatinas y tratamiento de factores de riesgo.
  • Encefalitis: una interrupción de la función cerebral normal debido a la inflamación, más comúnmente por un virus. Los pacientes pueden tener alteración del estado mental, dolor de cabeza, fiebre, convulsiones y trastornos del movimiento. Las imágenes cerebrales pueden ser útiles, pero se requiere una punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico y para diferenciar la encefalitis de la encefalopatía hepática. El tratamiento depende del agente causal e incluye antivirales, antibióticos y terapia de soporte.
  • Encefalopatía de Wernicke: una complicación neurológica de la deficiencia de tiamina, que suele observarse en la dependencia crónica del alcohol. Los pacientes pueden presentar desorientación, delirio agitado, disfunción oculomotora, ataxia de la marcha o coma. Este es un diagnóstico clínico, por lo que los antecedentes y el examen deben ayudar a diferenciar la encefalopatía de Wernicke de la encefalopatía hepática. Se trata con tiamina intravenosa.

Referencias

  1. Ferenci, P. (2020). Hepatic encephalopathy in adults: Clinical manifestations and diagnosis. In Robson, K.M. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/hepatic-encephalopathy-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Ferenci, P. (2020). Hepatic encephalopathy: Pathogenesis. In Robson, K.M. (Ed.), UpToDateRetrieved November 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/hepatic-encephalopathy-pathogenesis
  3. Ferenci, P. (2020). Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. In Robson, K.M. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/hepatic-encephalopathy-in-adults-treatment
  4. Wolf, D.C. (2020). Hepatic encephalopathy. In Anand, B.S. (Ed.), Medscape. Retrieved November 2, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/186101-overview

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