Atención Prenatal

Control Prenatal Inicial

Objetivos

El control prenatal inicial suele ser el más importante. Los objetivos de este control incluyen:

• Confirmación del embarazo
• Establecer la edad gestacional y la fecha probable de parto
• Antecedentes y examen físico completos
• Evaluación de laboratorio de rutina
• Asesoramiento
• Determinación del riesgo del embarazo y establecimiento del cronograma de seguimiento (basado en el riesgo):
  • Embarazo de bajo riesgo:
    • Cada 4 semanas hasta las 28 semanas de gestación
    • Cada 2 semanas desde las 28 a 36 semanas de gestación
    • Semanalmente desde las 36 semanas de gestación hasta el parto
  • Embarazo de alto riesgo:
    • Altamente individualizado
    • La frecuencia de los controles varía según la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Antecedentes y examen físico

Las áreas importantes a cubrir (y por qué son importantes) incluyen:

Antecedentes obstétricos:

• Gravidez y paridad
• Vías de parto:
  • Por ejemplo, parto vaginal o por cesárea
  • Ciertos tipos de incisiones por cesárea (las que involucran el fondo uterino) conllevan un alto riesgo de ruptura uterina durante los trabajos de parto posteriores → estas personas deben tener un parto por cesárea nuevamente.
• Edad gestacional en partos anteriores:
  • Por ejemplo, parto a término o pretérmino
  • Antecedentes de un parto pretérmino previo ↑ riesgo de parto pretérmino en el embarazo actual
• Complicaciones previas del embarazo, parto y/o posparto
  • Puede ↑ riesgo de complicaciones en el embarazo actual.
  • Pueden ser indicaciones de tratamiento adicional:
    • Ejemplo: las pacientes con antecedentes de preeclampsia grave pueden recibir tratamiento con aspirina para ayudar a reducir el riesgo de preeclampsia en el embarazo en curso.

Antecedentes ginecológicos:

• Edad de la menarquia
• Ciclos menstruales típicos → para ayudar a evaluar la precisión de la datación del embarazo utilizando la fecha de última menstruación (FUM)
• Antecedentes de herpes genital → pacientes con herpes simple genital deben:
  • Recibir profilaxis antiviral con aciclovir a partir de las 36 semanas
  • Ser evaluadas específicamente para detectar cualquier signo de lesiones activas (incluso en el cuello uterino) al inicio del trabajo de parto
  • Las lesiones activas en el momento del trabajo de parto son una contraindicación relativa para el parto vaginal.
• Cirugías ginecológicas previas, especialmente:
  • Procedimientos para extirpar fibromas uterinos → las mujeres con incisiones previas de espesor total en el fondo uterino no deben someterse a la labor de parto debido al ↑ riesgo de ruptura uterina.
  • Procedimiento de escisión con asa eléctrica por citología cervical anormal
    • Puede ↑ riesgo de insuficiencia cervical/parto pretérmino.
    • El tejido cicatricial puede prevenir la dilatación cervical normal y ↑ riesgo de parto por cesárea.

Antecedentes médicos y quirúrgicos:

Con los antecedentes médicos, el médico debe determinar si la paciente tiene alguna afección que altere el curso o riesgos del embarazo y asegurarse de que cualquier afección que pueda verse alterada por el embarazo se maneje adecuadamente. Algunos ejemplos comunes de afecciones importantes son:

• Diabetes mellitus: Requiere un control estricto durante el embarazo para mantener niveles normales de glucosa y prevenir complicaciones fetales.
• Hipotiroidismo: La dosis de levotiroxina a menudo debe ajustarse durante el embarazo.
• Hipertensión: ↑ riesgo de complicaciones del embarazo, en particular crecimiento fetal deficiente y preeclampsia superpuesta
• Enfermedad cardiopulmonar: Puede tener ↑ riesgo con las maniobras de Valsalva durante el parto.
• Trombofilia (e.g., púrpura trombocitopénica idiopática): Puede impedir la inserción segura de un catéter epidural durante el trabajo de parto.
• Enfermedad autoinmune (e.g., lupus eritematoso sistémico):
  • El embarazo puede provocar exacerbaciones.
  • Verifique si los medicamentos utilizados son seguros.
• Cirugías no ginecológicas:
  • Por ejemplo, si la paciente presenta dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, pero tiene antecedentes de apendicectomía, esto descarta apendicitis.

Antecedentes familiares:

Los antecedentes familiares son importantes para guiar el tamizaje de posibles afecciones hereditarias en el feto.

• Enfermedades hereditarias (e.g., talasemia, fibrosis quística, anemia de células falciformes)
• Malformaciones congénitas (e.g., enfermedades cardíacas)

Antecedentes sociales:

• Abuso de sustancias: Puede tener efectos secundarios sobre el desarrollo fetal.
  • Tabaquismo
  • Consumo de alcohol
  • Abuso de drogas
• Presencia o ausencia de sistema de apoyo
• Tamizaje de violencia doméstica

Medicamentos y alergias:

Se debe revisar los siguientes aspectos de los medicamentos:

• Seguridad en el embarazo y la lactancia
• Ajustes de dosificación

Examen físico:

Debe realizarse un examen físico completo. Se debe prestar especial atención a:

• Signos vitales
• Talla, peso e IMC
• Examen pélvico:
  • Evalúe si la pelvis ósea es adecuada. (¿Hay suficiente espacio para que el feto pase durante el parto?)
  • ¿Existe alguna anomalía anatómica de la vagina, el cuello uterino o el periné que pueda afectar el trabajo de parto y/o el parto (e.g., presencia de un tabique vaginal)?
• Examen de corazón y pulmones
• Tamizaje para depresión y ansiedad

Confirmación del embarazo

El embarazo se puede confirmar con:

• Una prueba de hCG en orina
• Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (ya sea por ultrasonido si se encuentra al comienzo del embarazo o por Doppler de mano)

Datación del embarazo

Se debe establecer una fecha probable de parto en cada visita prenatal inicial. Los 2 métodos principales para hacerlo son:

• Estimación utilizando la FUM
• Medidas del ultrasonido (e.g., longitud céfalo-caudal)

Por lo general, se usa una combinación de FUM y datación por ultrasonido para determinar mejor la fecha probable de parto. Una vez establecida, la fecha probable de parto no cambia durante el embarazo.

Imagenología

El ultrasonido es la modalidad de imagen de elección y la herramienta más precisa para estimar la edad gestacional tempranamente en el embarazo (usado junto con la FUM). Todas las mujeres embarazadas deben someterse a un ultrasonido (o solicitarlo en) la visita inicial para confirmar:

• Embarazo y viabilidad fetal
• Ubicación del feto (embarazo intrauterino)
• Fecha probable de parto más precisa
• Número de fetos y corionicidad en gestaciones múltiples (e.g., gemelos)
• Hallazgos de masas uterinas y anexiales anormales

Laboratorio

Hay una serie de pruebas de laboratorio de rutina que deben solicitarse en el control prenatal inicial. Estas incluyen:

• Hemograma
  • Compruebe si hay anemia y trombocitopenia actualmente.
  • Obtenga el recuento basal de hemoglobina y plaquetas (para comparar futuros valores, ya que la anemia y la trombocitopenia son comunes en el embarazo).
  • La anemia por deficiencia de hierro es la más común.
• Tamizaje de anticuerpos y tipaje sanguíneo
  • Identifique el grupo sanguíneo ABO y el factor D rhesus.
  • Si la paciente es Rh positivo, sus células tienen el antígeno Rh.
  • Si la paciente es Rh negativo, sus células carecen del antígeno Rh.
    • Si ha tenido una exposición previa al antígeno Rh (como por sangrado placentario con un bebé Rh positivo) → la paciente puede haber desarrollado anticuerpos contra el factor Rh (conocido como sensibilización).
    • Los anticuerpos producidos por una madre Rh negativa sensibilizada pueden atacar a un feto Rh positivo y provocar la muerte fetal si no se maneja adecuadamente.
  • La prueba de tamizaje de anticuerpos busca una serie de diferentes anticuerpos maternos que puedan atacar las células sanguíneas fetales y potencialmente causar la muerte fetal.
• Títulos de anticuerpos contra la rubéola y la varicela
  • Las personas no inmunes corren el riesgo de dar a luz a un bebé con síndromes de rubéola congénita o varicela.
  • Las vacunas contra la rubéola y la varicela están contraindicadas durante el embarazo.
  • Se debe aconsejar a las mujeres no inmunes que eviten contacto con personas enfermas y que se vacunen después del embarazo.
  • Las mujeres embarazadas expuestas a la varicela pueden tratarse con inmunoglobulina.
• Tamizaje por serología del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)
  • Si el HBsAg es positivo, el recién nacido debe recibir la vacuna contra el virus de la hepatitis B (HBV) e inmunoglobulina al nacer para ↓ el riesgo de transmisión vertical.
• Tamizaje de la hepatitis C
  • Recomendado para todas las mujeres embarazadas (para cada embarazo)
  • Recomendado el tamizaje de anticuerpos de la hepatitis C con prueba refleja de ARN
• Prueba de VIH
  • Alto riesgo de transmisión vertical al lactante en caso de VIH/SIDA mal controlado
  • Las pacientes deben ser tratadas con terapia antirretroviral.
• Reagina plasmática rápida (prueba de tamizaje de la sífilis)
  • Si la prueba es positiva, la sífilis debe confirmarse con una prueba prueba de enfermedades venéreas de laboratorios de investigación (VDRL, por sus siglas en inglés).
  • La transmisión vertical se asocia con una alta incidencia de mortalidad y morbilidad neonatal.
    • Hidropesía fetal no inmune
    • Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
    • Anomalías esqueléticas
    • Neumonía
    • Síntomas del SNC
  • Tratar con penicilina
• Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) para clamidia y gonorrea
  • Todas las mujeres embarazadas < 25 años de edad deben hacerse la prueba.
  • Realizar pruebas a mujeres embarazadas mayores de 25 años con factores de riesgo de ITS.
  • ITS ↑ riesgo de:
    • Trabajo de parto/parto pretérmino (las infecciones hacen que el útero se vuelva «irritable»)
    • Infección neonatal
• Análisis de orina y urocultivo
  • Detección de proteinuria y bacteriuria asintomática
  • Las pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario ascendente (e.g., pielonefritis) durante el embarazo.
• Prueba de Papanicolaou
  • Solo si así lo indican las pautas de tamizaje de rutina.
• Prueba cutánea de tuberculosis
  • En situaciones de alto riesgo, como el contacto cercano con alguien infectado con tuberculosis o si está infectada con el VIH

Intervenciones y asesoramiento en el control prenatal inicial

Suplementación:

• Inicie la suplementación con ácido fólico:
  • Generalmente al menos 400 mcg al día
  • Tomado 1 mes antes y durante el embarazo puede ayudar a prevenir defectos del tubo neural
• Vitaminas prenatales: Normalmente incluyen ácido fólico y hierro para prevenir la anemia.

Señales de alarma:

Se debe advertir a las pacientes que busquen atención médica por:

• Sangrado
• Cólicos/dolor pélvico

Visitas Prenatales Subsecuentes

Después del control prenatal inicial, el esquema regular para las mujeres embarazadas sanas de 18–35 años de edad debe ser mensual hasta las 28 semanas, bimensual desde las 28–36 semanas y semanalmente desde las 36 semanas hasta el parto.

Evaluación

En cada visita:

• Peso materno
• Presión sanguínea
• Documentar la FCF con auscultación o ultrasonido
• A partir de las 20 semanas: medición de la altura uterina
  • La altura uterina debe ser aproximadamente igual en centímetros a la edad gestacional en semanas (+/- 3 cm).
  • La altura uterina debería seguir creciendo en cada visita.
  • Las mediciones inapropiadas de altura uterina deben propiciar una evaluación adicional con un ultrasonido para medir:
    • Crecimiento fetal
    • Niveles de líquido amniótico
• A partir de las 28 semanas: movimiento fetal
  • Se debe indicar a las pacientes que realicen recuentos diarios de patadas fetales.
  • Patadas fetales: Debe sentir al menos 10 movimientos en un período de tiempo de 2 horas al menos una vez al día.
  • Las pacientes que informan disminución de los movimientos fetales deben ser evaluadas con monitoreo fetal.
• Preguntar a la madre sobre:
  • Sangrado anormal
  • Dolor abdominal similar a una contracción o cólico
  • Pérdida anormal de líquido

Evaluaciones de laboratorio e imagenología e intervenciones

18–22 semanas: evaluación anatómica completa del feto, la placenta y el útero/cuello uterino

24–28 semanas:

• Repita el hemograma para buscar:
  • Anemia
  • Trombocitopenia
• Prueba de tolerancia a la glucosa:
  • Tamizaje de diabetes mellitus gestacional
  • Tamizaje con prueba de tolerancia oral con 50 g de glucosa (medición en 1 hora)
  • Si la prueba es anormal, se debe realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas para diagnosticar o excluir diabetes mellitus gestacional.
• Madres Rh negativas:
  • Repetir el tamizaje de Rh y anticuerpos
  • Administrar RhoGam

28‒36 semanas:

• Vacuna Tdap en todas las pacientes
• Nuevo tamizaje de ITS en pacientes de alto riesgo
• Cultivo de estreptococos del grupo B:
  • Obtenga un cultivo anovaginal a las 35–37 semanas de gestación.
  • Los estreptococos del grupo B son una causa principal de sepsis neonatal.
  • Si es positivo, administre penicilina intraparto.
• Ultrasonido a la cabecera de la cama para evaluar la presentación fetal (vértice/cabeza hacia abajo o nalgas/glúteos hacia abajo)

Tamizaje Prenatal de Anomalías Genéticas

Hay una serie de pruebas no invasivas que están disponibles para ayudar en el diagnóstico prenatal de afecciones genéticas. En algunos casos, si las pruebas de tamizaje son positivas, se dispone de técnicas de diagnóstico prenatal más invasivas para proporcionar un diagnóstico definitivo.

Pruebas de tamizaje de aneuploidía

• Varias opciones disponibles
• Las opciones incluyen diferentes combinaciones de múltiples análisis séricos y ultrasonido, que pueden incluir:
  • Medición por ultrasonido de la translucencia nucal
  • Evaluación por ultrasonido de «marcadores blandos» de aneuploidía (hallazgos más comunes en fetos con aneuploidía, que ajustan el riesgo general); ejemplos incluyen:
    • Focos intracardíacos ecogénicos (e.g., calcificaciones)
    • Longitud corta del fémur
    • Intestino ecogénico
  • Análisis séricos del 1.er trimestre:
    • Proteína plasmática A asociada al embarazo
    • β-hCG
  • Análisis séricos del 2.do trimestre:
    • β-hCG
    • Estriol no conjugado
    • Nivel de alfa-fetoproteína materna (AFP)
    • Nivel de inhibina A
• ADN fetalen células libres:
  • Una prueba de tamizaje que analiza el ADN fetal que se encuentra en el suero materno (análisis de sangre materna)
  • A menudo denominado tamizaje prenatal no invasivo
  • Realizado después de las 10 semanas de gestación
  • 99% de precisión
• Prueba de tamizaje secuencial, integrada o contingente en suero:
  • Diferentes combinaciones de analitos séricos analizados tanto en el primer como potencialmente en el segundo trimestre
  • Puede combinarse con mediciones de la translucencia nucal.
  • Da la probabilidad de aneuploidía.
  • Tasa de detección: 95%
• Tamizaje cuádruple:
  • Tamizaje de analitos séricos maternos en el segundo trimestre
  • Da la probabilidad de aneuploidía.
  • Tasa de detección: 81%

Pruebas diagnósticas confirmatorias de aneuploidía

Si las pruebas de detección de aneuploidía son anormales, las pacientes pueden ser referidas para pruebas de diagnóstico más invasivas, que pueden incluir:

• Muestreo de vellosidades coriónicas:
  • Realizado a las 10–14 semanas de gestación
  • Se inserta una aguja a través del abdomen materno hasta las vellosidades coriónicas y se extrae sangre.
  • El análisis del cariotipo se realiza en las células sanguíneas fetales.
• Amniocentesis:
  • Realizado alrededor de las 15 semanas de gestación o más
  • Se inserta una aguja a través del abdomen materno y se aspira líquido amniótico.
  • El análisis del cariotipo se realiza en células fetales presentes en el líquido amniótico.
• Riesgos de las pruebas invasivas:
  • Sangrado
  • Infección
  • Pérdida fetal

Pruebas de tamizaje de padres portadores de genes

Algunas pacientes pueden tener un riesgo mayor que otras de ciertas afecciones genéticas hereditarias. Con base en factores de riesgo específicos, que generalmente incluyen antecedentes familiares y raza/etnia, se pueden ofrecer exámenes genéticos adicionales. Por lo general, esto incluye la detección de portadores para:

• Fibrosis quística
• Anemia falciforme
• Talasemias
• Atrofia muscular espinal
• Síndrome X frágil
• Panel genético judío asquenazí, que incluye múltiples afecciones, algunas de las cuales son:
  • Enfermedad de Tay-Sachs
  • Enfermedad de Canavan
  • Enfermedad de Gaucher
  • Disautonomía familiar
  • Fibrosis quística
  • Anemia de Fanconi

Asesoramiento

Los médicos desempeñan un papel importante al proporcionar a las mujeres información precisa sobre cómo mantenerse seguras y saludables durante el embarazo.

Dieta

Ganancia de peso

La ganancia de peso recomendada durante el embarazo se basa en el IMC de la paciente antes del embarazo. Las recomendaciones de aumento de peso normal son:

• Peso insuficiente (IMC < 18,5): 28–40 lb
• Peso normal (IMC 18,5–24,9): 25–35 lb
• Sobrepeso (IMC 25–29,9): 15–25 lb
• Obesidad (IMC > 30): 11–20 lb
• Nota: No se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo.

Ejercicio

• Propósito: Controla la ganancia de peso, mejora el parto, mejora la pérdida de peso después del embarazo.
• Recomendación: ejercicio moderado durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana
• En general, las pacientes pueden seguir haciendo los ejercicios que hacían antes del embarazo, con el mismo nivel de intensidad (objetivo: mantener el nivel de forma física en lugar de incrementarlo).
• Evite los deportes de contacto y/o las actividades con riesgo de caídas o traumatismos abdominales (e.g., fútbol, equitación, esquí alpino).
• Evite hacer ejercicio en climas cálidos debido a ↑ riesgos asociados con la deshidratación (e.g., trabajo de parto pretérmino).

Dolor

• Las hormonas del embarazo (e.g., progesterona, relaxina) hacen que los ligamentos se estiren más fácilmente y ↑ la retención de agua.
• Dolores comunes:
  • Dolor pélvico por estiramiento en la sínfisis púbica y las articulaciones sacroilíacas → los cinturones de soporte de maternidad pueden ayudar
  • Dolor de ligamento redondo (ver más abajo)
  • Dolor de pies
  • Dolor lumbar (por cambio del centro de gravedad)
  • Síndrome del túnel carpiano
• Dolor de ligamento redondo:
  • Los ligamentos redondos son ligamentos que unen el útero a la pared lateral pélvica.
  • A medida que el útero crece, estos ligamentos se pueden estirar y causar dolor.
  • Diferenciar el dolor del ligamento redondo (benigno) de un dolor más preocupante:
    • El dolor del ligamento redondo suele ser unilateral.
    • Al examinar, empuje el útero hacia el lado doloroso; si esta maniobra alivia el dolor, es probable que se trate de un dolor de ligamento redondo.
• Uso de analgésicos:
  • El acetaminofén es el analgésico más seguro.
  • Trate de evitar los AINE debido a sus efectos en los riñones fetales.

Síntomas gastrointestinales

• Náuseas y vómitos:
  • Frecuentes, especialmente al principio del embarazo (coloquialmente, «náuseas matutinas»)
  • Son más comunes por las mañanas, pero pueden ocurrir a lo largo del día.
  • A menudo mejoran a principios del 2.do trimestre.
  • Tratamiento:
    • Suplementación con vitamina B6
    • Cambios en la dieta: comer a primera hora de la mañana, comidas más pequeñas y con mayor frecuencia.
• Reflujo ácido/acidez estomacal
• Estreñimiento

Seguridad

• Viajar en avión es seguro hasta las 36 semanas, después de las cuales existe ↑ riesgo de labor de parto o complicaciones a bordo.
• Precauciones para la trombosis venosa profunda (TVP) durante viajes largos (vuelos y viajes en automóvil):
  • Medias de compresión
  • Hidratación frecuente
  • Deambulación frecuente alrededor del avión o en las paradas de descanso (cada 1 a 2 horas)
• Lavarse las manos con frecuencia
• Evitar la arena para gatos (para ↓ el riesgo de toxoplasmosis)