Anorexia Nerviosa

Descripción General

Definición

La anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentación caracterizado por inanición autoimpuesta y hábitos alimentarios inadecuados debido a un miedo intenso a ganar peso y a una percepción alterada de la forma y el peso corporal.

Epidemiología

• Común en mujeres jóvenes de 15–25 años
• Prevalencia: aproximadamente del 1%
• Proporción mujeres:hombres: 3:1
• Los pacientes que ejercen profesiones que hacen hincapié en la delgadez, como los bailarines de ballet, los atletas y los modelos, se ven afectados con frecuencia.
• Tasa de mortalidad más alta de todas las enfermedades mentales (5%–20%)

Fisiopatología

Interacción compleja entre factores biológicos, psicológicos y sociales:

• Factores socioculturales:
  • La influencia de los medios de comunicación en la necesidad excesiva de ser delgados
  • Las normas culturales, que enfatizan excesivamente la delgadez
• Factores genéticos: la anorexia nerviosa es más probable en gemelos monocigóticos que dicigóticos
• Factores ambientales: las relaciones interpersonales pueden afectar a los hábitos alimentarios.
• Factores psicológicos:
  • Baja autoestima
  • Perfeccionismo
  • Impulsividad
  • Trastorno obsesivo-compulsivo
• Factores neurobiológicos:
  • Anomalías en áreas cerebrales implicadas en el apetito y la conducta habitual:
    • Circuitos corticolímbicos
    • Estriado dorsal
  • Anomalías en los neurotransmisores:
    • Dopamina
    • Serotonina

Presentación Clínica

La anorexia nerviosa afecta a casi todos los sistemas del cuerpo y puede presentarse con una variedad de síntomas y signos.

Síntomas

• Dificultad para concentrarse y tomar decisiones
• Estado de ánimo deprimido y ansiedad
• Cefaleas
• Episodios de desmayo o mareo
• Letargo
• Intolerancia al frío (disminución de las hormonas tiroideas)
• Dolor epigástrico, gastroparesia, estreñimiento

Signos

• Emaciación
• Hipotensión, bradicardia, arritmias
• Hipotermia
• Piel seca, deshidratación, lanugo (vello corporal/vello fino)
• Atrofia mamaria
• Signos físicos compatibles con vómitos autoinducidos:
  • Inflamación de las glándulas salivales
  • Caries dental
  • Cicatrices o callosidades en la mano por contacto con los dientes (signo de Russell)
• Edema:
  • Periocular
  • Periférico (extremidades)
  • Periabdominal (ascitis)
• Amenorrea

Hallazgos de laboratorio

• Deficiencias nutricionales:
  • ↓ Hierro
  • ↓ Folato
  • ↓ Vitamina B₁₂
  • ↓ Vitamina D
• Anemia secundaria a deficiencias nutricionales
• Citopenias
• Anomalías de electrolitos séricos debido a los vómitos recurrentes:
  • ↓ Potasio
  • ↓ Calcio
  • ↓ Magnesio
  • ↓ Fosfato
• Alteraciones de la albúmina (un nivel bajo de albúmina indica una ingesta crónicamente baja de proteínas)
• Enzimas hepáticas elevadas
• Análisis de orina con velocidad de sedimentación incrementada
• Amenorrea secundaria:
  • ↓ Hormona luteinizante
  • ↓ Hormona foliculoestimulante
• Hipercolesterolemia
• Alteración del nivel de hormona tiroidea

Imagenología clínica

• ECG: muestra bradicardia sinusal
• Densitometría ósea: disminución de la densidad mineral ósea (secundaria a la insuficiencia de calcio, fosfato y vitamina D en la dieta)
• La imagenología podría ser necesaria para descartar causas malignas de pérdida de peso.

Complicaciones

• Atrofia miocárdica
• Prolapso de válvula mitral
• Derrame pericárdico
• Osteoporosis
• Gastroparesia
• Amenorrea, infertilidad (amenorrea hipotalámica funcional debido a niveles bajos de hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante)
• Alteraciones del crecimiento

Diagnóstico

Criterios

El diagnóstico es clínico, basado en los criterios observados:

• Hábitos dietéticos restringidos que resultan en un peso corporal significativamente bajo
• Miedo intenso a ganar peso
• Percepción de alteración en el peso y la forma del cuerpo
• Los síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses.

Subtipos

• Tipo restrictivo: se caracteriza por una inanición excesiva (la pérdida de peso se logra principalmente mediante dietas, ayuno y/o ejercicio excesivo)
• Tipo atracón/purga: se caracteriza por el uso de medicamentos (laxantes, diuréticos), vómitos inducidos y ejercicio excesivo como maneras de reducir el peso

Severidad

• Leve: IMC 17–18,49 kg/m²
• Moderada: IMC 16–16,99 kg/m²
• Severa: IMC 15–15,99 kg/m²
• Extrema: IMC < 15 kg/m²

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El tratamiento consiste en una combinación de psicoterapia y farmacoterapia.

• Psicoterapia:
  • Se recomienda un abordaje terapéutico integral.
  • La terapia cognitivo-conductual es el pilar del tratamiento.
  • También se recomienda la terapia familiar, especialmente para aquellos pacientes que residen con sus familias.
• Farmacoterapia:
  • Rol limitado
  • La olanzapina puede estar indicada en algunos casos (ayuda a los pacientes a ganar peso)
  • Los antidepresivos también pueden ayudar a los pacientes a ganar peso (e.g., paroxetina o mirtazapina).

Considere hospitalizar a los pacientes con:

• Frecuencia cardíaca < 40/min
• Presión arterial < 80/60 mm Hg
• Arritmia cardíaca
• Compromiso cardiovascular, hepático o renal que requiere estabilización médica
• Deshidratación severa
• Complicaciones médicas graves de la desnutrición (e.g., desequilibrio electrolítico, hipoglucemia o síncope)
• Ideación suicida con plan o intento
• Índice de masa corporal < 15 kg/m² o peso corporal ideal < 70%

Síndrome de realimentación:

• Constelación de alteraciones metabólicas que pueden producirse debido a la realimentación de pacientes desnutridos que han pasado hambre de forma persistente.
• El aumento repentino de la ingesta calórica provoca un incremento de la producción de insulina.
• El aumento de la insulina provoca un desplazamiento repentino de líquidos y electrolitos hacia las células.
• Alteraciones electrolíticas marcadas (hipofosfatemia), convulsiones, delirio, complicaciones cardíacas (insuficiencia cardiopulmonar), rabdomiólisis
• Una nutrición agresiva sin una buena monitorización puede ser fatal.

Pronóstico

• Con un tratamiento oportuno, la mayoría de las complicaciones (excepto la osteoporosis) pueden ser reversibles.
• Una de las tasas de mortalidad más altas entre los trastornos psiquiátricos
• Los que padecen del tipo restrictivo tienen menos probabilidades de recuperarse que los que tienen el tipo atracón/purga.

Diagnóstico Diferencial

• Bulimia nerviosa: es un trastorno de la conducta alimentaria impulsado por la ansiedad que se define por episodios recurrentes de atracones acompañados de conductas compensatorias inapropiadas de manera recurrente (provocación del vómito, abuso de laxantes, ejercicio excesivo). Los pacientes con esta afección pueden tener un IMC normal o incluso elevado y es más probable que busquen ayuda. El tratamiento consiste en una combinación de terapia cognitivo-conductual e ISRS.
• Trastorno de atracones: trastorno de la alimentación caracterizado por episodios recurrentes de atracones sin conductas compensatorias inadecuadas, que dan lugar a una fluctuación del peso corporal. Los episodios se producen al menos una vez a la semana durante 3 meses. El tratamiento consiste en una combinación de psicoterapia y farmacoterapia.
• Trastorno de rumiación: regurgitación repetida de alimentos, que pueden volver a masticarse, deglutirse o escupirse, y que no se debe a una afección médica general (e.g., ERGE). El tratamiento implica múltiples técnicas de terapia cognitivo-conductual, incluido el biofeedback, así como medicamentos, cuando es apropiado (e.g., inhibidores de la bomba de protones).