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Anorexia Nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno alimenticio caracterizado por inanición autoimpuesta y hábitos alimentarios inadecuados debido a un miedo mórbido a ganar peso y a una percepción alterada de la forma y el peso del cuerpo. Los pacientes tienen un IMC sorprendentemente bajo y diversas complicaciones fisiológicas y psicológicas. Esta afección es más frecuente en las adolescentes. El tratamiento consiste en psicoterapia (terapia cognitivo conductual) y hospitalización del paciente para cuidados intensivos y manejo de las complicaciones. La farmacoterapia tiene un papel limitado.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La anorexia nerviosa es un trastorno alimenticio caracterizado por inanición autoimpuesta y hábitos alimentarios inadecuados debido a un miedo intenso a ganar peso y a una percepción alterada de la forma y el peso del cuerpo.

Epidemiología

  • Común en mujeres jóvenes de 15-25 años
  • Prevalencia: aproximadamente 1%.
  • Proporción mujeres:hombres: 3:1
  • Los pacientes que ejercen profesiones que hacen hincapié en la delgadez, como los bailarines de ballet, los atletas y los modelos, se ven afectados con frecuencia.
  • Tasa de mortalidad más alta de todas las enfermedades mentales (5%–20%)

Fisiopatología

Interacción compleja entre factores biológicos, psicológicos y sociales:

  • Factores socioculturales:
    • La influencia de los medios de comunicación en la necesidad excesiva de ser delgados
    • Las normas culturales, que enfatizan excesivamente la delgadez
  • Factores genéticos: la anorexia nerviosa es más probable en gemelos monocigóticos que dicigóticos
  • Factores ambientales: Las relaciones interpersonales pueden afectar a los hábitos alimentarios.
  • Factores psicológicos:
    • Baja autoestima
    • Perfeccionismo
    • Impulsividad
    • TOC
  • Factores neurobiológicos:
    • Anomalías en áreas cerebrales (circuitos corticolímbicos, estriado dorsal) implicadas en el apetito y la conducta habitual
    • Anomalías en los neurotransmisores dopamina y serotonina

Presentación Clínica

La anorexia nerviosa afecta a casi todos los sistemas corporales y puede presentarse con una variedad de síntomas y signos.

Síntomas

  • Dificultad para concentrarse y tomar decisiones
  • Estado de ánimo deprimido y ansiedad
  • Cefaleas
  • Desmayos o mareos
  • Letargo
  • Intolerancia al frío (disminución de las hormonas tiroideas)
  • Dolor epigástrico, gastroparesia, estreñimiento

Signos

  • Emaciación
  • Hipotensión, bradicardia, arritmias
  • Hipotermia
  • Piel seca, deshidratación, lanugo (vello corporal/vello fino)
  • Atrofia mamaria
  • Signos físicos consistentes con vómitos autoinducidos:
    • Inflamación de las glándulas salivales
    • Caries dental
    • Cicatrices o callosidades en la mano por contacto con los dientes (signo de Russell)
  • Edema periférico, edema periocular, distensión abdominal
  • Amenorrea

Hallazgos de laboratorio

  • Niveles bajos de hierro, folato o B12 (anemia)
  • Citopenias
  • Anomalías de electrolitos séricos debido a los vómitos recurrentes (baja de potasio, calcio, magnesio y fosfato)
  • Alteraciones de la albúmina (un nivel bajo de albúmina indica una ingesta crónicamente baja de proteínas)
  • Enzimas hepáticas elevadas
  • Análisis de orina con velocidad de sedimentación incrementada
  • Hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) bajas (amenorrea secundaria)
  • Hipercolesterolemia
  • Alteración del nivel de hormona tiroidea

Imagenología clínica

  • ECG: muestra bradicardia sinusal
  • Densitometría ósea (DEXA): disminución de la densidad mineral ósea por insuficiencia de calcio, fosfato y vitamina D en la dieta
  • La imagenología podría ser necesaria para descartar causas malignas de la pérdida de peso.

Complicaciones

  • Atrofia miocárdica
  • Prolapso de válvula mitral
  • Derrame pericárdico
  • Osteoporosis
  • Gastroparesia
  • Amenorrea, infertilidad (amenorrea hipotalámica funcional debido a niveles bajos de LH y FSH)
  • Alteraciones del crecimiento

Diagnóstico

Criterios

El diagnóstico es clínico, basado en los criterios observados:

  • Hábitos dietéticos restringidos que dan lugar a un peso corporal significativamente bajo
  • Miedo intenso a ganar peso
  • Percepción de alteración en el peso y la forma del cuerpo
  • Los síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses.

Subtipos

  • Tipo restrictivo: se caracteriza por una inanición excesiva (la pérdida de peso se logra principalmente mediante dietas, ayuno y/o ejercicio excesivo)
  • Tipo de atracón/purga: se caracteriza por el uso de fármacos (laxantes, diuréticos), vómitos inducidos y ejercicio excesivo como medio para reducir el peso

Severidad

  • Leve: IMC 17-18,49 kg/m2
  • Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2
  • Severa: IMC 15-15,99 kg/m2
  • Extrema: IMC < 15 kg/m2

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Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El tratamiento consiste en una combinación de psicoterapia y farmacoterapia.

  • Psicoterapia:
    • Se recomienda un enfoque terapéutico integral.
    • La terapia cognitivo conductual es el pilar del tratamiento.
    • También se recomienda la terapia familiar, especialmente para aquellos pacientes que residen con sus familias.
  • Farmacoterapia:
    • Rol limitado
    • La olanzapina puede estar indicada en algunos casos (ayuda a los pacientes a ganar peso)
    • Los antidepresivos también pueden ayudar a los pacientes a ganar peso (por ejemplo, paroxetina o mirtazapina).

Considere la posibilidad de hospitalizar a los pacientes con:

  • Frecuencia cardíaca < 40/min
  • Presión arterial < 80/60 mm Hg
  • Disritmia cardíaca
  • Compromiso cardiovascular, hepático o renal que requiere estabilización médica
  • Deshidratación severa
  • Complicaciones médicas graves de la desnutrición (por ejemplo, desequilibrio electrolítico, hipoglucemia o síncope)
  • Ideación suicida con plan o intento
  • Índice de masa corporal < 15 kg/m2 o peso corporal ideal < 70%.

Síndrome de realimentación:

  • Constelación de alteraciones metabólicas que pueden producirse debido a la realimentación de pacientes desnutridos que pasan hambre de forma persistente.
  • El aumento repentino de la ingesta calórica provoca un incremento de la producción de insulina.
  • El aumento de la insulina provoca un desplazamiento repentino de líquidos y electrolitos hacia las células.
  • Alteraciones electrolíticas marcadas (hipofosfatemia), convulsiones, delirio, complicaciones cardíacas (insuficiencia cardiopulmonar), rabdomiólisis
  • Una nutrición agresiva sin un buen monitoreo puede ser fatal.

Pronóstico

  • Con un tratamiento oportuno, la mayoría de las complicaciones (excepto la osteoporosis) pueden ser reversibles.
  • Una de las tasas de mortalidad más altas entre los trastornos psiquiátricos
  • Los que tienen el tipo restrictivo tienen menos probabilidades de recuperarse que los que tienen el tipo de atracón/purga.

Diagnóstico Diferencial

  • Bulimia nerviosa: es un trastorno de la conducta alimentaria impulsado por la ansiedad que se define por episodios recurrentes de atracones acompañados de conductas compensatorias inapropiadas recurrentes (provocación del vómito, abuso de laxantes, ejercicio excesivo). Los pacientes con esta enfermedad pueden tener un IMC normal o incluso elevado y es más probable que busquen ayuda. El tratamiento consiste en una combinación de terapia cognitivo conductual e ISRS.
  • Trastorno de atracones: trastorno alimenticio caracterizado por episodios recurrentes de atracones sin conductas compensatorias inadecuadas, que dan lugar a una fluctuación del peso corporal. Los episodios se producen al menos una vez a la semana durante 3 meses. El tratamiento consiste en una combinación de psicoterapia y farmacoterapia.
  • Trastorno de rumiación: regurgitación repetida de alimentos, que pueden volver a masticarse, tragarse o escupirse, y que no se debe a una condición médica general (por ejemplo, ERGE). El tratamiento implica múltiples técnicas de terapia cognitivo conductual, incluido el biofeedback, así como la medicación, cuando es apropiada (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones).

Referencias

  1. Kessler RC, et al. (2013). The prevalence and correlates of binge eating disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Biol Psychiatry. 73(9), 904–914. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23290497/
  2. Keel PK, McCormick L. (2010). Diagnosis, assessment, and treatment planning for anorexia nervosa. In Grilo CM, Mitchell JE (Eds.). The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, The Guilford Press, New York. p.3.
  3. Westmoreland P, Krantz MJ, Mehler PS. (2016). Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med. 129(1), 30–37. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26169883/
  4. da Silva JSV, et al. (2020). Parenteral Nutrition Safety and Clinical Practice Committees, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 35(2), 178–195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/
  5. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 15, Feeding and Eating Disorders. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins. pp. 509–532.
  6. Westmoreland P. (2017). Feeding and eating disorders. Retrieved May 27, 2021, from https://doi.org/10.2310/im.13038
  7. Westmoreland P. (2018). Clinical management of feeding and eating disorders. Retrieved May 27, 2021, from https://doi.org/10.2310/im.13039

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