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Psicoterapia

La psicoterapia es el tratamiento interpersonal basado en la comprensión de los principios psicológicos y los mecanismos de la enfermedad mental. El enfoque terapéutico es usualmente individualizado, dependiendo de la(s) condición(es) o circunstancia(s) psiquiátrica(s). La terapia psicodinámica busca sacar a la luz los pensamientos inconscientes o reprimidos para ayudar a abordar la conducta actual. La terapia cognitivo conductual corrige las suposiciones erróneas e intenta sustituir la conducta desadaptativa por alternativas más saludables. La psicoeducación proporciona a los pacientes información sobre el trastorno, incluidos los problemas previstos y el tratamiento, para que sean capaces de manejarlo. Otras formas son la terapia de apoyo (terapia de corta duración para ayudar a superar una crisis vital), la entrevista motivacional (cambiar las conductas desadaptativas guiando al paciente para que sea el agente del cambio por sí mismo), la terapia interpersonal (centrada en las relaciones más que en los pensamientos reprimidos) y la terapia dialéctica conductual (que utiliza una jerarquía de objetivos de tratamiento, como la reducción de las conductas suicidas y peligrosas). El tratamiento se ofrece en diferentes formatos (individual, familiar, de pareja o de grupo). Los objetivos varían y pueden incluir el cambio de las conductas y pensamientos del individuo, la mejora de las relaciones, la reducción de los síntomas psiquiátricos, así como el deterioro funcional, y la participación de la familia para mejorar el tratamiento.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición y Tipos

La psicoterapia es un tratamiento interpersonal basado en los principios psicológicos y los mecanismos de la enfermedad mental.

La psicoterapia ayuda a los pacientes a identificar y disminuir los sentimientos y pensamientos adversos y a desarrollar conductas que favorezcan la salud.

Tipos de psicoterapia:

  • Terapia cognitiva y conductual
  • Psicoanálisis o psicoterapia psicodinámica
  • Terapia interpersonal
  • Entrevista motivacional
  • Terapia dialéctica conductual
  • Psicoterapia de apoyo
  • Psicoeducación
  • Terapia de grupo y familiar

Características de la psicoterapia

  • Interacción sistémica:
    • El terapeuta utiliza una entrevista estructurada con el paciente.
    • La estructura se basa en la comprensión del terapeuta de las bases psicológicas de la enfermedad.
  • Principios psicológicos de los trastornos mentales:
    • La salud mental y la enfermedad se ven afectadas por mecanismos psicológicos.
    • Este fenómeno se observa en la memoria inhibida de los traumas psicológicos severos que contribuyen a los trastornos mentales, es decir, los trastornos disociativos.
  • Dominio objetivo: Para que la psicoterapia sea efectiva, hay que establecer un objetivo definido.
  • Características compartidas entre las psicoterapias:
    • Todos los tipos de psicoterapia son únicos, pero todos comparten también características comunes.
    • La psicoterapia implica intercambios verbales entre el paciente y el terapeuta.
    • Las señales no verbales también se observan en las «terapias de conversación», que son importantes para el terapeuta independientemente del método utilizado.

Terapia Psicodinámica

Descripción

  • La terapia psicodinámica se basa en el principio del psicoanálisis (que la mayoría de los trastornos mentales están causados por conflictos inconscientes profundos):
    • Las experiencias y relaciones anteriores de la infancia contribuyen a la situación y la conducta actuales de la persona.
    • El objetivo de este método es ayudar al paciente a comprender y resolver sus experiencias pasadas.
  • El psicoanálisis requiere un tratamiento a largo plazo (visitas frecuentes durante años).
  • La terapia psicodinámica es más breve (aproximadamente una vez a la semana, pero puede durar meses).
  • Este método es el más adecuado para adultos jóvenes e inteligentes sin psicosis.

Conceptos en terapia psicodinámica

Tabla: Procesos importantes relacionados con la terapia psicodinámica
Concepto Descripción
Inconsciente
  • Pensamientos reprimidos/ideas bloqueadas por el conflicto que crean
  • La psicoterapia trata de sacar el inconsciente para analizarlo.
Libre asociación
  • Se le indica al paciente que hable libremente de las ideas que se le ocurran, aunque parezcan estar poco relacionadas.
  • Un medio por el cual el terapeuta accede al proceso inconsciente vinculando temas e identificando áreas de resistencia y patrones de pensamiento.
  • Estos métodos ayudan a definir los conflictos inconscientes que podrían haber conducido al problema actual del paciente.
Análisis de los sueños
  • Se considera que los sueños representan el conflicto entre los impulsos y los miedos.
  • Una de las mejores maneras de entender la mente inconsciente es interpretar los sueños del individuo.
  • Ayuda a determinar los objetivos terapéuticos
Transferencia
  • Redirección inconsciente de sentimientos y deseos sobre personas importantes en la vida del paciente hacia el terapeuta
  • Ejemplo: se observa en un paciente con sentimientos reprimidos de abandono que se enfada cuando el terapeuta llega tarde
Contratransferencia
  • Redirección inconsciente de los sentimientos sobre figuras importantes en la vida del terapeuta hacia el paciente
  • Puede interferir con la objetividad (requiere conciencia por parte del terapeuta)
  • Ejemplo: el paciente le recuerda al médico/terapeuta a su hermano menor
Mecanismo de defensa
  • Medios utilizados inconscientemente por el paciente para afrontar conflictos y mantener interacciones con personas importantes para él o ella
  • Pueden ser:
    • Inmaduros o primitivos (negación, escisión, proyección)
    • De nivel superior (humor, represión, racionalización)
Resistencia
  • Fuerzas conscientes e inconscientes dentro del paciente que se oponen al propósito de la evaluación del paciente y a los objetivos del tratamiento
  • El paciente falta o llega tarde a las citas o se niega a abrirse respecto a un problema.

Tipos

  • Psicoterapia clásica: Los conflictos no resueltos conducen a la psicopatología (por ejemplo, depresión).
  • Psicología del yo:
    • Se originó en el modelo ello-yo-superyó de Sigmund Freud
    • Tiene en cuenta los mecanismos de defensa (se exploran los conflictos, así como los intentos defensivos del paciente)
  • Relaciones con los objetos:
    • La relación de un niño con un objeto desarrolla la psique y configura las relaciones futuras.
    • Los objetos son personas, normalmente una madre.
  • Psicología del sí mismo:
    • Comprender al paciente desde su experiencia subjetiva
    • Conseguido por:
      • Empatía: Experiencia positiva con el terapeuta ayuda a formar una alianza terapéutica.
      • Imitación: utilizar las respuestas positivas de los demás para ver lo positivo en uno mismo
      • Idealizar: tener a otro individuo o a otra persona externa que esté tranquila para proporcionar consuelo cuando uno tiene un conflicto

Psicoeducación

  • La psicoeducación sirve de base para otras formas de psicoterapia.
    • Proporciona a los pacientes la información sobre el diagnóstico que necesaria para ayudarles a aceptar su condición
    • Discute las opciones de tratamiento, capacitando así al paciente para anticiparse a los problemas y ser proactivo en el manejo de su condición
  • Los componentes de la psicoeducación incluyen:
    • Revisión del diagnóstico
    • Evolución y pronóstico del trastorno
    • Resumen de las diferentes opciones de tratamiento
    • Discusión de comorbilidades comunes
    • Identificación de señales de alerta y un plan para prevenir recaídas
  • Útil en una amplia variedad de entornos para muchos diagnósticos (por ejemplo, trastorno bipolar)

Terapia de Apoyo

  • La terapia de apoyo es un tipo de terapia que se utiliza en muchos entornos y suele ser breve.
  • La terapia hace hincapié en la empatía y pretende reducir la angustia subjetiva del paciente.
    • Ayuda a los pacientes a afrontar la enfermedad
    • Ayuda a los pacientes a manejar una crisis y a mantener optimismo
  • El terapeuta escucha las preocupaciones del paciente, centrándose en el estímulo y los puntos fuertes del mismo, lo que permite disminuir los pensamientos negativos.

Terapia Cognitivo Conductual

Descripción

  • Uno de los métodos terapéuticos más utilizados y eficaces
  • Se le atribuye al Dr. Aaron Beck la creación de este método, que se basa en la teoría de que los pensamientos, las conductas y las emociones están relacionados.
  • Combinación de terapia cognitiva y terapia conductual:
    • Terapia cognitiva:
      • La percepción de las cosas afecta a nuestra conducta, por lo que los problemas psicológicos surgen de un pensamiento distorsionado.
      • Determina y corrige el pensamiento (creencias desadaptativas y suposiciones defectuosas) que exacerba la psicopatología
    • Terapia conductual:
      • Manipula el entorno fisiológico y externo
      • Utiliza ejercicios de pensamiento y experiencias para reducir los síntomas (relajación, refuerzo y exposición graduada a los estímulos)
      • El objetivo es sustituir las conductas desadaptativas por alternativas más saludables.
  • Enfoque estructurado, interactivo y orientado al presente
  • Los pacientes suelen estar muy motivados.
  • Va de 5 a 20 sesiones

Terapia conductual

Las técnicas son las siguientes:

  • Condicionamiento clásico:
    • Un estímulo puede evocar una respuesta condicionada.
    • Se ha visto en el experimento del perro de Pavlov, en el que se hacía sonar una campana cuando se daba de comer al perro, de modo que con el tiempo, cada vez que sonaba una campana, el perro salivaba.
  • Condicionamiento operante: El aprendizaje instrumental (como se ve en la caja de Skinner) tiene consecuencias conductuales.
    • Refuerzo positivo:
      • Se añade algo para aumentar la conducta.
      • Añadir una experiencia gratificante → ↑ conducta
      • La rata presiona la palanca y obtiene comida → ↑ tasa de presión de la palanca
    • Refuerzo negativo:
      • Se elimina algo para aumentar la conducta.
      • Eliminación del estímulo adverso → ↑ conducta
      • La rata presiona la palanca y el ruido se detiene→ ↑ ritmo de presión de la palanca
    • Castigo positivo:
      • Se añade algo para disminuir la conducta.
      • Añadir un estímulo aversivo a una conducta no deseada → ↓ conducta
      • Se impone una sanción por exceso de velocidad → ↓ exceso de velocidad
    • Castigo negativo:
      • Se retira algo para disminuir la conducta.
      • Eliminación del estímulo después de una conducta no deseada → ↓ conducta
      • Se le quita un juguete a un niño cuando hace una rabieta → ↓ rabietas
    • Extinción: debilitamiento y pérdida de la respuesta condicionada cuando se interrumpe la recompensa o el refuerzo
  • Desacondicionamiento:
    • Desensibilización sistemática:
      • Esta técnica se basa en el principio de que las fobias son una conducta aprendida que puede modificarse.
      • El paciente realiza técnicas de relajación mientras se le presenta un estímulo provocador de ansiedad en dosis gradualmente crecientes.
      • Por ejemplo, para un paciente que tiene miedo a los perros: se le muestran fotos de perros, luego un animal de peluche, luego una exposición más realista
    • Implosión:
      • Se aumenta el grado de los estímulos «imaginados» y se indica al paciente que permanezca relajado.
      • Implica el recuerdo intensivo de situaciones que provocan ansiedad
      • Al paciente que tiene miedo a los perros se le pide que imagine que va a un parque para perros.
    • Inundación:
      • El paciente está inmerso en el estímulo real.
      • El paciente que tiene miedo a los perros va a un parque canino.
    • Terapia aversiva:
      • Un estímulo negativo se empareja repetidamente con una conducta específica para crear una respuesta desagradable, lo que conduce a un cambio conductual.
      • Ejemplo: a los pacientes alcohólicos se les da disulfiram para que cuando beban alcohol se pongan mal de forma muy brusca.
    • Economía de fichas:
      • Si un paciente muestra determinadas conductas, recibe una recompensa de refuerzo positivo.
      • Los niños con trastornos de conducta pueden ser tratados con esta técnica.
    • Biofeedback:
      • Datos fisiológicos (es decir, mediciones de la FC y la PA) son proporcionados a los pacientes durante los momentos de angustia.
      • Esta información permite a los pacientes realizar cambios en su cuerpo (por ejemplo, relajarse).
      • Ejemplo: A una paciente con migrañas se le anima a visualizar la dilatación de sus arterias cada vez que experimenta dolor (para controlar mentalmente el estado fisiológico).

Terapia cognitiva

  • Fundamentos de la terapia cognitiva:
    • Educación
    • Relajación
    • Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
    • Manejo del estrés
    • Entrenamiento de la asertividad
  • Algunas de las técnicas:
    • Diario: permite la autorreflexión mediante la identificación de patrones de pensamiento y emociones relacionadas
    • Reestructuración cognitiva:
      • Proceso de desafiar y replantear los pensamientos negativos y ver una situación desde una perspectiva diferente
      • Puede lograrse mediante un interrogatorio guiado por el terapeuta

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Terapia Interpersonal

  • La terapia interpersonal se centra en las dificultades interpersonales que provocan problemas psicológicos:
    • Dolor por pérdida
    • Déficit de habilidades interpersonales
    • Disputas
    • Transición de roles
  • Esta terapia se basa en la teoría de que las relaciones son el aspecto más importante que conduce a los trastornos psicológicos.
    • Deben abordarse las experiencias sociales del paciente (por ejemplo, la angustia en las relaciones conduce a una mayor tasa de depresión).
    • Esta forma de terapia se opone a la teoría psicoanalítica de que el conflicto intrapsíquico es el que conduce a problemas psicológicos.

Entrevista Motivacional

  • La entrevista motivacional es un enfoque de asesoramiento que tiene como objetivo cambiar las conductas (por ejemplo, trastornos por abuso de sustancias).
  • El terapeuta entiende las perspectivas del paciente y las conductas problemáticas y trata de adecuar las estrategias para promover el cambio en función de la disposición del paciente.
  • Elementos clave:
    • Expresar empatía: involucrar al paciente sin juzgarlo y evaluar su disposición al cambio
    • Identificar las discrepancias entre las conductas y los valores personales:
      • Conocer los pensamientos del paciente sobre lo que se espera, la conducta actual y cómo estos coinciden.
      • En el proceso, se centra en el objetivo o meta de cambio de conducta y puede construirse motivación sobre esto.
    • Esperar la resistencia y aceptarla: Evitar discusiones o confrontación.
    • Apoyar la autoeficacia:
      • La creencia de que el paciente puede lograr una conducta específica
      • Es el paciente quien decide cambiar, hace los planes y los pone en práctica para alcanzar el objetivo.
      • El papel del clínico es orientar y animar.

Terapia Dialéctica Conductual

  • La terapia dialéctica conductual es una variante de la terapia cognitivo conductual desarrollada por la Dra. Marsha Linehan para el trastorno de la personalidad límite.
  • Implica manejar los objetivos del tratamiento buscando reducir las conductas suicidas o peligrosas, las conductas que interfieren con el tratamiento y las conductas que interfieren con la calidad de vida, entre otras.
  • Enfoques primarios:
    • Mindfulness
    • Efectividad interpersonal
    • Regulación de las emociones
    • Tolerancia a la angustia

Terapia de Grupo

  • La terapia de grupo es un enfoque que implica la discusión, el intercambio de sentimientos y el apoyo de los compañeros.
    • Desarrolla un sistema de apoyo de personas con dificultades similares
    • El paciente o los pacientes obtienen información inmediata de sus compañeros.
    • Escuchar a otras personas que pasan por los mismos problemas puede ayudar al paciente a comprender su estado.
    • El terapeuta también puede observar las interacciones del paciente.
  • Un ejemplo de esta es Alcohólicos Anónimos.
  • Útil en el duelo o el luto, el abuso de sustancias, los trastornos de adaptación y los trastornos de la personalidad.

Terapia Familiar y de Pareja

Terapia familiar

  • Tratamiento en el que el sistema familiar es el centro de atención
  • Toda la familia es atendida conjuntamente, lo que facilita la comprensión grupal de la psicopatología individual y de cómo afecta a la unidad familiar.
    • Se abordan los problemas de comunicación y de relaciones para ayudar al paciente con enfermedad psiquiátrica y al resto de la familia.
    • Ayuda a identificar los conflictos que puedan surgir y los medios para resolverlos

Terapia de pareja

  • La terapia de pareja se utiliza en conflictos, problemas de comunicación y problemas sexuales de pareja.
  • El terapeuta ayuda a identificar las necesidades de cada individuo y los obstáculos para conseguirlas.
  • Las sesiones suelen ser conjuntas, así como cada uno ve a un terapeuta por separado.

Resumen de los Tipos de Psicoterapia

Cuadro: Resumen de los tipos de psicoterapia más importantes y sus mejores indicaciones
Tipo Descripción Indicaciones
Psicoanálisis y terapia psicodinámica
  • Psicoanálisis: con frecuencia semanal, varios años
  • Terapia psicodinámica: una vez a la semana, durante meses o años
  • Revela aspectos inconscientes de la vida del paciente
  • Identifica experiencias y sentimientos reprimidos que están causando problemas psicológicos
  • Trastornos de la personalidad
  • Depresión
  • Trastornos de ansiedad
  • Indicado para pacientes de alto funcionamiento (no se utiliza en pacientes psicóticos)
Psicoeducación (y terapia familiar)
  • Educa al paciente y a la familia con la información necesaria sobre la enfermedad
  • Permite que el paciente aprenda a anticipar y manejar los problemas
  • Esquizofrenia (reduce las recaídas)
  • Trastorno bipolar
Psicoterapia de apoyo
  • Se centra en ayudar al paciente a afrontar una crisis vital y a lidiar con enfermedad
  • Más indicada para el uso a corto plazo
  • Duelo
  • Abuso de sustancias
  • Depresión
  • Ansiedad
Terapia cognitivo conductual
  • Identifica los pensamientos irracionales y las suposiciones que conducen a la psicopatología
  • Sustituye las conductas desadaptativas por alternativas más saludables
  • Depresión
  • Trastornos de ansiedad
  • Trastornos alimenticios
  • Trastornos del control de los impulsos (TOC, trastorno de acumulación compulsiva, etc.)
  • TEPT (terapia cognitivo conductual centrada en el trauma)
  • Trastornos fóbicos (terapia congnitivo conductual con exposición)
  • Condiciones médicas (insomnio, tabaquismo, lumbalgia)
Terapia interpersonal
  • Tratamiento a corto plazo centrado en la pérdida, el rol y las transiciones en la vida
  • Aborda las dificultades interpersonales que conducen a problemas psicológicos
Depresión
Psicoterapia de grupo Los pacientes que comparten un diagnóstico se guían mutuamente a través de la recuperación mediante discusiones, compartiendo sentimientos y apoyo entre compañeros.
  • Trastornos por consumo de sustancias
  • Trastornos alimenticios
  • TEPT
  • Abuso de Alcohol
Entrevista motivacional
  • Un enfoque para ayudar a los pacientes a cambiar conductas desadaptativas
  • El paciente toma la decisión de cambiar e intenta alcanzar una conducta objetivo.
  • El terapeuta ofrece orientación.
Trastornos por consumo de sustancias
Terapia dialéctica conductual
  • Proporciona lecciones sobre mindfulness, efectividad interpersonal, regulación de las emociones y tolerancia a la angustia
  • Ayuda a reducir las conductas perjudiciales y el número de hospitalizaciones
Trastorno de la personalidad límite
Terapia de pareja Las parejas acuden a un terapeuta que identifica las necesidades individuales junto con los obstáculos para satisfacerlas. Conflictos de pareja y sexuales

Referencias

  1. Gabbard, G., DeJean, V. (2021) Unipolar depression: psychodynamic therapy. UpToDate. Retrieved July 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-psychodynamic-psychotherapy
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  7. Salomon, R.M. (2019). Adjustment disorders. Chapter 28 of Ebert, M.H., Leckman, J.F., Petrakis, I.L. (Eds.), Current Diagnosis & Treatment: Psychiatry, 3rd ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2509&sectionid=200806502
  8. Skodol, A. (2021) Psychotherapy for borderline personality disorder. UpToDate. Retrieved July 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/psychotherapy-for-borderline-personality-disorder
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