Prolapso de Órgão Pélvico

Descrição Geral

Definições

Prolapso de órgão pélvico (POP): termo geral referente ao prolapso de 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome órgãos pélvicos (por exemplo, bexiga, útero, reto) através do canal vaginal

• Os órgãos prolapsam através do canal/orifício vaginal, empurrando a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy com eles → os POPs POPs Hormonal Contraceptives classificam-se consoante a parede vaginal prolapsada e os órgãos atrás dessa parede
• Prolapso do compartimento anterior:
  • Herniação da parede vaginal anterior e bexiga
  • Classicamente referido como cistocelo
• Prolapso do compartimento posterior:
  • Herniação da parede vaginal posterior e reto
  • Classicamente referido como retocelo
• Prolapso do compartimento apical:
  • Herniação do ápice da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, que corresponde ao/à:
    • Útero e colo do útero (anatomia normal)
    • Colo do útero (se a doente tiver realizado uma histerectomia supracervical)
    • Cúpula vaginal (se a doente tiver realizado uma histerectomia total)
  • Se o útero estiver presente, o prolapso é referido como prolapso uterino.
  • Se a doente não tiver útero, o intestino tipicamente prolapsa atrás da cúpula vaginal, classicamente conhecido como enterocelo.
• Procidência: uma forma grave de POP que inclui herniação dos compartimentos vaginais anterior, posterior e apical através do intróito vaginal

Visualização do POP

Visualizar um POP, especialmente o POP apical, pode ser difícil.

• Imaginar como se estivesse a segurar uma meia pela região dos dedos dos pés:
  • A mão é o útero.
  • A meia é a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy.
• A parte aberta da meia está presa a um local fixo:
  • A parte aberta da meia é o introito vaginal.
  • A “localização fixa” é o pavimento pélvico.
• Começar a mover a mão para baixo → a região inferior representa o prolapso apical/uterino
• À medida que a mão desce através da abertura da meia, a meia começa a virar do avesso, o que é semelhante à forma como os órgãos prolapsados podem acabar completamente “fora” do corpo, mas ainda permanecem cobertos pela mucosa vaginal.

Etiologia

O prolapso deve-se à fraqueza e insuficiência do pavimento pélvico, que normalmente mantém os órgãos no lugar. Os fatores de risco incluem:

• Paridade múltipla (o risco aumenta a cada nascimento)
• Parto vaginal
• Idade avançada
• Menopausa
• Aumento da pressão intra-abdominal:
  • Tosse crónica
  • Obesidade
  • Obstipação
• Alterações do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos)
• História familiar
• Histerectomia (controversa)

Epidemiologia

• A prevalência exata dos prolapsos uterino e vaginal é incerta.
• Pico de incidência: mulheres de 70 a 79 anos
• Risco ao longo da vida de mulheres nos EUA submetidas a cirurgia para POP: 13%
• Prevalência de POP com base nos sintomas relatados: 3%‒6%
• Prevalência de POP identificada no exame objetivo: 40%‒50%
• Mensagem chave: Muitas mulheres com POP ligeiro são assintomáticas e não necessitam de tratamento além da redução dos fatores de risco modificáveis para prevenir o desenvolvimento de sintomas (por exemplo, perda de peso, cessação tabágica).

Anatomia Cirúrgica e Patologia

Os órgãos pélvicos são sustentados pelo pavimento pélvico, tecido conjuntivo e pela pelve óssea. Além disso, a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy apresenta 3 níveis de suporte ao longo do seu comprimento.

Diafragma pélvico

A camada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome interna do pavimento pélvico:

• Funções:
  • Fornecer estrutura ao assoalho pélvico, separando a cavidade pélvica interna do períneo externamente
  • Resistência à pressão intra-abdominal
• Estrutura:
  • Os músculos originam-se no arco tendinoso (abaixo e paralelos à margem inferior dos ossos púbicos).
  • Os músculos prolongam-se posteriormente em direção ao cóccix → “enrolam” a uretra, vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e reto, fornecendo suporte lateral
  • Corpo perineal: o tendão central e local de fixação para os músculos do pavimento pélvico
• Músculos do diafragma pélvico:
  • Um grupo de músculos coletivamente apelidados de músculos elevadores do ânus:
    • Puborretal: o músculo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome interno, originando-se do arco tendíneo, logo abaixo do osso púbico, que contorna o reto; em contacto direto com a parte lateral da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e a parte lateral e posterior do reto
    • Pubococcígeo: o músculo médio, que conecta o arco tendinoso/ossos púbicos ao cóccix
    • Iliococcígeo: a camada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lateral, que conecta as espinhas isquiáticas ao cóccix
  • Coccígeo
• Outros músculos do assoalho pélvico:
  • Piriforme
  • Obturador interno

Principais níveis de suporte vaginal e patologias associadas

• Suporte de nível I:
  • O nível mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proximal de suporte
  • Consiste nos ligamentos uterossagrados que suspendem o útero e a parte superior da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy ao sacro e na parede pélvica lateral
• Suporte de nível II:
  • Inserções laterais de tecido conjuntivo ao longo do comprimento da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
  • Inserções paravaginais à fáscia endopélvica dos músculos elevadores do ânus que circundam a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
• Suporte de nível III:
  • O nível de suporte mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome distal
  • Consiste no períneo e nos músculos perineais
  • Suporta o terço distal da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
• Patologias:
  • Perda do suporte de nível I → prolapso apical pela vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
  • Perda do suporte de nível II → resulta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em prolapso da parede vaginal anterior e da bexiga (cistocelo)
  • Perda do suporte de nível III →
    • Anteriormente: hipermobilidade da uretra e incontinência
    • Posteriormente: parede vaginal posterior e prolapso retal

Apresentação Clínica

Mulheres com POP apresentam-se tipicamente com:

• Sintomas vaginais:
  • Sensações de:
    • Plenitude vaginal
    • Pressão
    • Protuberância
    • “Algo a cair”
  • Os sintomas geralmente pioram com a atividade, valsalva e/ou no final do dia.
• Sintomas urinários:
  • Esvaziamento incompleto da urina
  • Dificuldade em urinar
  • Incontinência urinária
• Sintomas retais:
  • Obstipação
  • Esvaziamento incompleto
  • Splinting (digitação vaginal): colocar os dedos na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e empurrar para evacuar as fezes
  • Urgência fecal
  • Plenitude retal
• Dor:
  • Dispareunia
  • Dor lombar e pélvica exacerbada pela atividade
  • Dor vaginal, quando o prolapso é grave e existe erosão ou ulcerações

Diagnóstico e Classificação

Diagnóstico

• Com base no exame objetivo:
  • Inspeção
  • Exame com espéculo: Para avaliar o POP é melhor usar apenas uma única lâmina, para examinar as paredes anterior e posterior separadamente.
  • Exame pélvico bimanual: útil na avaliação do prolapso apical
  • Exame retovaginal
• Avaliar a doente em repouso e durante a valsalva.
• Notar:
  • Quais porções da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy estão prolapsadas (por exemplo, parede anterior, parede posterior, ápice)
  • Até onde desce o prolapso (utilizar o hímen como ponto de referência)
  • Tónus retal
  • Mobilidade da uretra
• Se não se observar um prolapso significativo em decúbito dorsal, examinar a doente em pé.
• Os achados são reportados com base em:
  • Sistema de estadiamento POP-Q
  • Sistema de classificação Baden-Walker
• Avaliar se a doente tem incontinência urinária de esforço (IUE):
  • Pedir à doente para tossir enquanto observa se há perdas pela uretra.
  • Deve ser avaliado quando o prolapso está reduzido (às vezes, especialmente os prolapsos anteriores, podem diminuir a IUE)
  • Considerar estudos urodinâmicos, sobretudo quando há um planeamento cirúrgico, para ver se um procedimento para tratamento da incontinência pode estar indicado concomitantemente.

Sistema de estadiamento POP-Q

A American Urogynecologic Society (AUGS) e a Society of Gynecologic Surgeons (SGS) recomendam a utilização do sistema de estadiamento POP-Q em vez do sistema Baden-Walker, uma vez que o primeiro é o único método validado para a medição objetiva de um prolapso.

• O sistema POP-Q é melhor para:
  • Acompanhar a progressão do prolapso ao longo do tempo
  • Resposta ao tratamento
  • Padronização da investigação
• O sistema POP-Q é utilizado para estadiar o prolapso com base em 9 medições:
  • 6 das medições comparam pontos definidos/fixos na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy com o hímen durante a valsalva:
    • O hímen é definido como “0”.
    • A distância do hímen a cada ponto é medida em centímetros durante a valsalva.
    • Pontos proximais ao hímen (em direção ao útero) apresentam valores negativos.
    • Pontos distais ao hímen (em direção ao introito) apresentam valores positivos.
  • 3 medições adicionais são utilizadas para melhor compreensão.

Sistema de Classificação Baden-Walker

• Um sistema mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fácil, mas menos preciso, para avaliação de um prolapso
• Compara o ponto máximo atingido pelo prolapso com o hímen durante a valsalva
• Todos os 3 compartimentos (anterior, posterior e ápice) devem ser avaliados e classificados separadamente
• Classificação:
  • Grau 0: sem prolapso, posição normal para cada compartimento
  • Grau 1: desce até metade da distância até ao hímen
  • Grau 2: desce até ao hímen
  • Grau 3: desce mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de metade da distância após o hímen
  • Grau 4: desce o máximo possível
• Nota: Os graus Baden-Walker são comparáveis com os estadios do POP-Q.

Tratamento

O tratamento do POP baseia-se no estádio/grau, sintomas e bem-estar geral do paciente. Todos os casos devem receber tratamento conservador. Algumas doentes com sintomas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves podem desejar cirurgia.

Tratamento conservador

• Reduzir os fatores de risco modificáveis:
  • Perda de peso
  • Reduzir o esforço associado à defecação (ou seja, obstipação), através de mudanças na dieta e farmacologia.
  • Evitar fumar para reduzir a tosse crónica.
• Exercícios de Kegel:
  • Treino muscular do assoalho pélvico
  • Geralmente utilizado como uma técnica de prevenção primária
  • Também auxilia no controlo da incontinência urinária
• Pessário vaginal:
  • Um dispositivo médico à base de silicone ou látex que serve para inserir na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
  • Serve de suporte aos órgãos pélvicos e restaura a anatomia
  • Várias formas disponíveis (ver imagem)
  • Ajustar no consultório por um médico
  • Um creme com estrogénio vaginal é frequentemente utilizado como adjuvante para a prevenção de erosões vaginais.
  • Pode ser removido pelas doentes no domicílio, com a frequência que desejarem, ou a cada 3 a 6 meses por um médico no consultório
  • Indicações:
    • Todas as doentes com história de POP
    • IUE
    • Más candidatas à cirurgia
  • Complicações:
    • Erosões vaginais
    • Retenção urinária

Tratamento cirúrgico

Indicado nas doentes sintomáticas que expressarem vontade. Deve ser tido em conta que, a menos que o POP cause retenção urinária, a decisão pela cirurgia é motivada principalmente pelo desejo da doente após aconselhamento sobre riscos/benefícios/alternativas.

• Cirurgia reconstrutiva:
  • Reparação anterior (colporrafia anterior): fortalecimento do “teto” da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, entre a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e a bexiga
  • Reparação posterior (colporrafia posterior): fortalecimento do “assoalho” da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, entre a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e o reto
  • Procedimentos com suspensão:
    • Para fixar partes da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, colo do útero e/ou útero às estruturas internas
    • Geralmente envolve suturas permanentes e/ou uso de prótese
    • Exemplos: sacrocolpopexia (do colo do útero ao sacro); suspensão do ligamento uterossagrado (suturas encurtam/apertam os ligamentos uterossagrados)
• Cirurgia Obliterativa:
  • Obliteração cirúrgica/encerramento da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy para evitar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prolapsos
  • Reservado para mulheres que não desejam mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome penetração vaginal e que não toleram cirurgias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome extensas
• Complicações:
  • Risco de falha (pode chegar a 50% em alguns procedimentos)
  • Erosão da prótese, se esta for utilizada
  • Dor pélvica crónica, especialmente se foram utilizados “kits protésicos” durante um procedimento com suspensão
  • Lesão dos órgãos circundantes (por exemplo, bexiga, ureteres, uretra, intestino)
  • Hemorragia
  • Infeções