Pre-renal AKI: Diagnosis and Treatment

00:01 Entonces, cuando nuestros pacientes se presentan ante nosotros con un cuadro prerrenal, queremos realmente poder diagnosticarlos.

00:08 Queremos poder realizar nuestro diagnóstico.

00:11 Entonces, como buenos detectives que somos como internistas, vamos a querer tomar el historial y la revisión de las historias clínicas de nuestros pacientes.

00:17 y realmente mirar y ver si ese paciente ha tenido alguna historia significativa consistente con esto.

00:22 ¿Han estado presentando vómitos, diarrea, cosas que nos harían pensar en una gastroenteritis? ¿Tiene antecedentes de sangrado gastrointestinal o tiene antecedentes conocidos? ¿O les estamos diagnosticando insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática o hipertensión portal y sepsis? En el examen físico hay algunos signos que nos pueden ser de gran ayuda.

00:43 ¿Nuestro paciente presenta hipotensión ortostática o piel encorvada o mucosas secas? Esto nos dice que la probabilidad de hipovolemia es muy alta.

00:52 ¿Qué pasa con nuestros pacientes que tienen un volumen sanguíneo arterial efectivo bajo pero su LEC total está expandido? Éstos son nuestros estados edematosos.

00:59 Esta es una hermosa foto de nuestros pacientes, que tienen corazón, un paciente con insuficiencia cardíaca que tiene una presión venosa yugular elevada.

01:07 Eso es realmente indicativo de que un paciente tiene algo así como una insuficiencia cardíaca.

01:12 Entonces, ¿qué tal un análisis de laboratorio? Es importante que observemos, hay algunas pistas que son muy simples en los laboratorios.

01:21 que nos puede ayudar a determinar si nuestro paciente podría ser más sugestivo de un impacto prerrenal.

01:26 Esto incluye observar nuestro BUN y creatinina y la relación BUN a creatinina.

01:32 Entonces, cuando vemos una relación BUN a creatinina mayor de 20 a 1, Entonces eso realmente indica que tal vez este paciente tiene un impacto prerrenal.

01:41 Y una razón por la que eso sucede es porque recuerda, esta es una lesión reversible, Nuestros túbulos siguen funcionando.

01:47 Y debido a que hay una reducción en la TFG, hay estasis de orina, Por lo tanto, usted realmente puede reabsorber más urea y tiende a tener una relación BUN a creatinina más alta.

02:00 La osmolalidad de la orina tiende a ser alta: superior a 500 mosm/kg.

02:04 ¿Por qué es esto? Acabamos de decir que recuerden, la autorregulación realmente nos ayuda al activar la ADH.

02:12 Queremos conservar nuestro volumen tanto como sea posible.

02:15 Entonces la ADH va a estar activa permitiéndonos reabsorber agua para expandir ese espacio vascular.

02:20 y al hacerlo, nos deja con una osmolalidad urinaria muy alta.

02:25 Nuestro sodio en la orina va a ser muy bajo al igual que el cloruro en la orina.

02:29 ¿Porqué es eso? Porque recuerda, acabamos de hablar de cómo se activa el sistema RAAS, el sistema renina-angio-aldo.

02:37 La angio II se activa no sólo en la arteriola eferente sino también, Está teniendo un efecto sobre el aumento de la reabsorción de sodio.

02:45 Se activa la aldosterona para aumentar la reabsorción de sodio.

02:49 Y nuevamente estamos haciendo esto para que realmente podamos preservar nuestro volumen vascular, dejándonos con un nivel muy bajo de cloruro de sodio en la orina.

02:57 En el análisis de orina, veremos una gravedad específica alta, sin proteínas, sangre ni glóbulos blancos.

03:04 Y como nefrólogo, cuando me pide que consulte a su paciente, Entonces miraré el sedimento urinario y veré que no muestra nada significativo, No hay cilindros ni actividad celular.

03:18 Y, para que entiendan lo que eso significa, cuando los pacientes desarrollan cualquier tipo de lesión renal, Es importante que un nefrólogo observe ese sedimento urinario bajo el microscopio.

03:29 Hay muchas pistas diferentes que son muy útiles en el diagnóstico de muchas enfermedades diferentes.

03:35 Básicamente, tomamos 10 ml de orina, la centrifugamos a 3000 rpm, Luego tomamos el sobrenadante, lo decantamos y luego resuspendemos esa paleta y usando una pipeta de transferencia, Podemos observarlo bajo el microscopio con un aumento de 10x y de 40x.

03:56 Y hay muchas pistas ahí, ya sean cilindros o células.

04:00 que nos pueda llevar a un diagnóstico correcto con nuestros pacientes.

04:06 Otra prueba útil en el diagnóstico de nuestros pacientes con enfermedad prerrenal es algo llamado excreción fraccionada de sodio o FENa.

04:14 FENa mide el porcentaje de sodio filtrado excretado en la orina.

04:18 Y realmente se utiliza para diferenciar entre enfermedad prerrenal y necrosis tubular aguda.

04:24 Y quiero tomarme un momento para realmente subrayar eso y decirlo una vez más, Se utiliza para diferenciar entre enfermedad prerrenal y necrosis tubular aguda.

04:33 No se utiliza para diferenciar entre enfermedad prerrenal y todas las enfermedades renales intrínsecas o postrenales.

04:40 En realidad, está entre la etapa prerrenal y la ATN, así que tenlo en cuenta cuando uses esta fórmula.

04:47 Se estima obteniendo simultáneamente muestras de orina y plasma de sodio y creatinina.

04:53 y puedes ver allí la fórmula que usamos para obtener realmente FENa.

04:58 Pero realmente lo importante para usted es entender que una FENa menor del 1% en enfermedades prerrenales Indica que lo más probable es que el paciente responda al volumen o a la corrección de su estado hipovolémico.

05:14 Un FENa mayor al 2% será el más común en ATN.

05:19 Y vamos a hablar de eso en un momento.

05:22 Otra cosa a tener en cuenta es que es mejor utilizarlo cuando los pacientes son oligúricos.

05:27 Porque eso es realmente en lo que se basó esta prueba cuando se desarrolló por primera vez.

05:32 Entonces, cuando nuestro paciente viene a nosotros y le hemos diagnosticado enfermedad prerrenal, ¿Cómo tratamos a nuestros pacientes para devolver su función renal a la normalidad? En el sentido de una verdadera pérdida de volumen, es bastante fácil e intuitivo.

05:45 Simplemente queremos expandirlos y podemos hacerlo si tienen una verdadera depleción de volumen.

05:49 con un cristaloide, algo que sea isotónico a su osmolalidad.

05:54 Entonces, la solución salina normal sería excelente o la solución Ringer lactato, que es un poco más fisiológica.

05:59 Podemos utilizar ambos líquidos para corregir su hipovolemia.

06:02 En una situación en la que nuestro paciente presenta una disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo, Recuerde que son esos estados edematosos de los que estábamos hablando antes.

06:11 Es muy importante abordar la condición subyacente.

06:15 Entonces, en esta situación de nuestro paciente que tiene insuficiencia cardíaca, Realmente queremos corregir su hemodinámica cardíaca y podemos hacerlo con diuréticos.

06:22 Y si nuestro paciente está tan sobrecargado de volumen con su insuficiencia cardíaca, que están fuera de la curva de Starling, el corazón realmente no puede bombear eficazmente, De hecho, podemos movilizar volumen de su cuerpo con diuréticos.

06:34 y realmente podemos obtener un aumento en la fracción de eyección.

06:38 Así que esto puede ser muy útil.

06:40 Quizás queramos tratar a esos pacientes con vasodilatadores y reductores de la poscarga.

06:44 Y de nuevo, si nuestro paciente tiene una perfusión orgánica deteriorada, Usar algo como inótropos sería muy importante.

06:52 En nuestros pacientes que presentan hipertensión portal e insuficiencia hepática, Queremos proporcionarles algún tipo de presión oncótica como la albúmina.

06:59 para ayudar nuevamente con la perfusión de la arteria renal.

07:02 Porque tienen dilatación esplácnica y tienen disminución de la resistencia vascular periférica, También es importante utilizar cosas como midodrina o norepinefrina si nuestros pacientes están en la UCI.

07:12 y eso realmente ayuda con su hemodinámica sistémica.

07:16 Y finalmente, en nuestros pacientes sépticos, realmente queríamos tratarlos con una terapia dirigida a objetivos.

07:21 Por lo tanto, queremos reanimarlos con cristaloides, generalmente a 30 ml/kg, dentro de las primeras 3 horas.

07:27 y luego queremos utilizar antibióticos de amplio espectro y apoyo vasopresor.

07:30 con el fin de apoyar nuevamente su hemodinámica y aumentar la perfusión de la arteria renal.

07:36 Bien, acabamos de terminar con la enfermedad prerrenal y los puntos clave que me gustaría que recordaran.

07:41 ¿Es que esta es una lesión reversible que puede mejorar? Una vez que aumenta la perfusión renal hasta el estado normal ya sea con volumen o corrigiendo la causa subyacente.