23-year-old (Female) with Epilepsy

00:01 Tamam çocuklar, burada gerçekten çok önemli ama zor bir soru var.

00:07 Haydi aşağı bakalım ve bu vakaya odaklanalım, tüm beyin hücrelerimizi kullanmamız gerekebilir.

00:12 23 yaşında bir kadın hasta muayene için polikliniğe geliyor.

00:17 Hastada 5 yıllık fokal başlangıçlı motor nöbetlerle seyreden epilepsi öyküsü var.

00:23 Ve şu an günde 3 kez aldığı 50 mg lamotrijin ile nöbetsiz durumda.

00:31 Eşlik eden hastalığı yok ve oral kontraseptifler dışında başka ilaç almıyor.

00:39 Hamile kalmayı düşünüyor ve epilepsi tedavisine olası düzenlemeler veya eklemeler yapılması konusunda tavsiye istiyor.

00:48 Hastanın tedavisinde aşağıdaki değişikliklerden hangisi yapılmalıdır? Cevap seçimi A: Lamotrijin dozunu günde iki kez 50 mg'a düşürün; Cevap seçimi B: Antiepileptik tedavide hiçbir değişiklik olmadan günde 5 mg folik asit alımını önerin; Cevap seçimi C: Antiepileptik tedavide değişiklik olmadan günlük 100 mikrogram K vitamini alımını önerin; Cevap seçimi D: Gebelik öncesi lamotrijin okskarbazepine geçin; veya Cevap seçimi E: Hastanın rejiminde değişiklik veya ekleme gerekmez Birlikte çözüme geçmeden önce cevap şıkkını kendiniz bulmak için bir dakikanızı ayırın.

01:44 Tamam, başta sizi uyardığım gibi, bu zor bir soru ama önemli de bir soru.

01:50 Bu tür sorular genellikle USMLE'da çok çıkıyor ünkü sadece cevabı bilmenin aksine, cevap şıklarını kafadan eleme yeteneğinizi test etmeyi gerçekten seviyorlar, ve bu o türden bir soru.

02:07 Bu soru, ileri seviye klinisyen düzeyinde nörolog sorusuna benziyor, ancak USMLE için bunu yapabilirsiniz çünkü mantığınızla hangi şıkkı seçeceğinizi eleyerek düşürebilirsiniz ve bu yüzden sınavda bu sorular çıkabiliyor.

02:20 Böylece düşünme becerilerinizi test ediyorlar. Hadi birlikte soruya bakalım.

02:24 Şimdi soru özelliklerine bakalım. Bu bir OB-GYNE sorusudur.

02:28 Hamilelik isteyen bir kadın var ama epilepsi hastası, ve OB-GYNE'ye başvuruyor.

02:35 Şimdi bu tek adımlı bir soru.

02:37 Epilepsisi olan hamile kalmak isteyen bu kişinin ilacını nasıl yönetiriz? .

02:44 Tabii ki, soru köküne inmemiz gerekli Ele alacağımız tüm bilgiler soru kökünden geliyor, bu yüzden içeriden bir bakalım.

02:50 Burada yapmamız gereken ilk şey, ona tavsiye vermek için tıbbi durumu ile ilgili neler olduğunu anlamak.

02:58 Genç bir bayan hastamız var ve gebelik öncesi konsültasyon için burada.

03:04 Biz, epilepsi öyküsü olduğunu ve nöbetlerin gerçek olduğunu biliyoruz, .

03:11 çok şükür, günde üç kez lamotrijin ile durum iyi kontrol altında Şimdi, epileptik nöbetlerin hamilelik sırasında çok ama çok önemli bir risk olduğunu anlamak önemlidir.

03:25 Anne nöbet geçirirken düşebilir, böylece embriyo veya fetus için aynı zamanda.

03:31 annenin kendisi için de risk oluşturabilir Ayrıca, nöbet sırasında oksijen akışı kesilebilir ve bu da hamilelik, anne ve fetus için başka bir önemli risktir.

03:44 Bu nedenle, gebelikte epileptik nöbetleri önlemek için anti-nöbet ilaçları vermeliyiz ama mesele şu ki, bu ilaçlar farklı teratojenik risk potansiyellerine sahiptir.

03:58 Yani, tüm ilaçların elbette bir dereceye kadar teratojenisitesi vardır, ancak bazılarının diğerlerinden daha azı vardır.

04:05 bu nedenle hamile kadınlara epilepsi öyküsü olduğunda ne vermemiz gerektiğine karar veririz.

04:10 Şimdi, bu soru oldukça zekice.

04:14 Lamotrijin’i bilerek seçtiler çünkü hamilelik ve epilepsi için en düşük teratojenite potansiyeline sahip ilaçtır Sizi  USMLE'de çok zorlamıyorlar çünkü bunu zaten yapabilirsiniz.

04:26 Şimdi, düşük teratojenitesine ek olarak, iyi etki ediyor ve hasta buna tolere edebiliyor Yani basit test stratejisinden ilacı değiştirmek veya dozu değiştirmek istemezsiniz.

04:41 çünkü hasta için iyi çalışıyor.

04:44 Bu noktada A ve D seçeneklerine cevap verebiliriz.

04:49 çünkü dozu azaltmak veya başka bir ajana geçmeyi öneriyorlar.

04:53 Hasta bir ilacı iyi tolere ederse ve nöbetsizse, bununla uğraşmayın.

05:00 Dozu bırakın, ilacı bırakın.

05:02 Nöbetsiz olmak çok önemlidir, bu yüzden burada arkadan bu durumu test ediyorlar.

05:07 Bu kavramı anlıyor musunuz? Eğer kırılmazsa, düzeltmeye çalışmayın.

05:12 Epilepsisi olsun ya da olmasın, hamile kalmak isteyen bütün kadınlar için folik asit önerilir, tabi ki nöral tüp defektini önlemek için.

05:23 Anti-epileptik ilaçların alınmasının folat düzeylerini düşürdüğü, yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

05:29 Bu nedenle, aşırı derecede önemli olan şudur, anti-epileptik ilaç alan kadınlarda aslında daha yüksek folik asit takviyesi veriyoruz.

05:39 Eğer bir kadın kapıdan içeri girerse ve hamile kalmak istiyorsa, ona günde 0.4 mg folik asit başlıyoruz.

05:46 ama hamile kalmak istiyorlarsa ve nöbet önleyici ilaçlar alıyorlarsa, nöral tüp defektlerini önlemek için günde 0.4 mg'dan 5 mg'a kadar çıkartmak istiyoruz çünkü yine, kadınlar folik asit ile desteklenmelidir, ancak antiepileptik ilaçlar alıyorsa daha da fazla takviye etmek istiyoruz.

06:11 K vitaminine gelirsek, hamilelik öncesi K vitamini kullanımı için gerçekten kanıtlarımız sınırlıdır.

06:17 Yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için yenidoğanlarda doğum sonrası K vitamini kullanabilirsiniz.

06:25 Yani, burada gerçekten, doğru cevap seçimi cevap B seçimidir, aslında antiepileptik rejiminde hiçbir değişiklik olmadan 5 mg folik asit alımını tavsiye ederiz.

06:46 Şimdi, neden bazı şeyleri değiştirmek istemediğimizi açıklamak için biraz daha inceleyelim.

06:51 Bu hasta, düşük teratojenik potansiyele sahip antiepileptik bir ilaç olan lamotrijin alıyor.

06:59 Şimdi lamotrijin ikinci nesil antiepileptik bir ilaçtır.

07:04 Voltaj geçişli kanalları engelleyerek çalışır ve ayrıca bazı NMDA reseptörlerini de bloke edici özelliğe sahiptir.

07:10 Genel olarak, nöbet oluşumunu azaltmak için nöronal ateşlemeyi azaltır.

07:16 Şimdi, buradaki konsensusumuz, kontrolsüz epilepsinin anne için daha yüksek bir risk oluşturduğu yönündedir.

07:23 Ve fetüsün sağlığı için annenin nöbet geçirmesini hiç istemiyoruz.

07:27 Nöbetleri kontrol altına almak için antiepileptik tedavi vermek istiyoruz.

07:32 Şimdi, lamotrijin bir FDA kategori C ilacıdır.

07:38 Şimdi, kategori C, hayvan çalışmalarının teratojenik potansiyel olduğunu göstermiştir.

07:44 fakat potansiyeli düşük fakat bu bulguları destekleyecek insan çalışmaları yok.

07:49 Çocuk doğurma çağındaki bir kadında bir ilaç seçerken, Teratojenik potansiyeli en düşük olanı seçmek istiyoruz çünkü kadın çocuk doğurma yaşında.

08:01 Şimdi, lamotrijin, neyse ki,% 2-3 teratojenik bir potansiyele sahiptir ve  bu aslında valproik asit gibi % 5-10 teratojenik potansiyele sahip diğer ilaçlardan daha azdır.

08:15 Şimdi, hamilelikte epilepsi kılavuzuna bakarken, folik asit hamile olmak, epileptik olsun ya da olmasın tüm kadınlar için önerilir, çünkü nöral tüp defekti oranını azaltmak istiyorsunuz ancak antiepileptik ilaçlar folik asitinizi daha da azaltabilir.

08:35 Bu nedenle, bu hastalar için, nöral tüp defekt olasılığını önlemek için folik asidi gerçekten takviye etmek istiyoruz.

08:41 Şimdi, hayvan çalışmalarında, lamotrijinin sıçanlarda folat düzeylerini düşürdüğü gösterilmiştir.

08:47 Burada işbirliği yapacak insan çalışmalarımız olmasa da, öneriler yine de makul çünkü bizi destekleyecek bazı hayvan çalışmalarımız var. Bu yüzden dozu ve rejimi değiştirmek istemiyoruz çünkü şuanki rejiminde nöbetsiz durumda ve anlamanızı istiyorlar ki hamile kalmak isteyen kadınlar için folik asit verdiniz ve antiepileptik ilaçlar yüzünden daha da düştü, böylece daha yüksek doz folik asit vermek istersiniz.

09:14 Hasta için iyi etki ediyorsa nöbet ilaçlarını karıştırmayın.

09:18 Diğer cevap şıklarından bazılarına bakalım ve neden yanlış olduklarını anlayalım.

09:24 A şıkkını cevaplayın, lamotrijin dozunu günde üç kezden günde iki keze düşürün.

09:29 Şimdi, nöbet tedavisi verirken yapmak istediğiniz şey, yeterli nöbet kontrolü sağlayan en düşük dozu vermektir.

09:37 Şimdi, bu hasta günde üç kez 50 mg'lık doz ile nöbetsiz durumdadır.

09:42 Ayrıca hamilelikte fizyolojik olarak kan volümünde artış ve karaciğer fonksiyonlarında artış da vardır.

09:50 Bu nedenle birçok ilacın kan konsantrasyonu aslında azalıyor.

09:54 Bu nedenle, sizi daha da yüksek bir nöbet riski altına sokacak olan ilaç dozunu azaltma seçeneğini istemiyoruz.

10:00 Bu mantığa dayanarak, bu cevap şıkkı eleyebiliriz.

10:05 Şimdi, K vitamini ekleme önerisi olan C şıkkını cevaplayalım.

10:09 Bunun bazı püf noktaları var ama yanlış ve işte nedeni: fenobarbital gibi hepatik enzim fonksiyonunu indükleyen antiepileptik ilaçlar Ve fenitoin yenidoğanlarda K vitamini eksikliği ve kanama bozuklukları ile ilişkilendirilmiştir.

10:26 ancak tüm kadınlarda K vitamini takviyesinin kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur Bu durumu önlemek için epilepsisi olan.

10:35 Yani gerçekten K vitamini uygulaması olası bir durum.

10:41 buna yenidoğanın hemorajik hastalığı denir ve bu gerçekten sizi şaşırtmak için var.

10:46 Nöbet durumunda kullanmıyoruz.

10:48 Annede kullanmıyoruz.

10:50 Fetus için kullanıyoruz.

10:51 Şimdi lamotriginden okskarbazepine geçebileceğiniz D seçimini yanıtlayın.

10:58 Okskarbazepin ikinci nesil antiepileptik bir ilaçtır Teratojenik potansiyeli nispeten düşüktür, ancak yine de bir ajanı değiştirmenin faydası yoktur Hastanın aldığı mevcut ilaç çalışıyorsa, teratojenik potansiyeli düşük olsa bile.

11:15 Bilmeni bekledikleri şey bu.

11:17 USMLE için lamotrijinden okskarb'a ne zaman geçileceğini bilmek için sertifikalı nörolog olmanız gerekmez.

11:23 ancak mevcut rejimin çalışıp çalışmadığını görüyorsanız, değiştirmeyin.

11:28 Şimdi, E seçimini cevaplayın, ki bu hiçbir şeyi değiştirmez. Şimdi bu doğru, antiepileptik ilacı değiştirmek istemiyoruz.

11:36 Ancak bilmek önemlidir ve her doktor bunu bilmeli, hamile kalmak isteyen kadınlarda nöral tüp kusurlarını önlemek için folik asit veriyoruz ve antiepileptik ilaçlar alan kadınlarda daha da yüksek doz veriyoruz.

11:49 Şimdi, bazı çok önemli gerçekleri inceleyelim. Gebelikte epilepsi çok önemlidir.

11:55 Şimdi, epilepsili gebeler ‘yüksek riskli gebelikler’ olarak kabul edilmektedir.

12:00 Ve bunlara genellikle yüksek risk obstetrisyenleri tarafından bakılmaktadır.

12:04 Şimdi, nöbet kontrolü ve ilacın teratojenitesi arasındaki hassas dengeye bakalım.

12:10 Anne ve fetus için çok tehlikeli olabilecek nöbetleri önlemek istiyoruz ama aynı zamanda, fetusta önemli ölçüde herhangi bir teratojeniteye neden olabileceğini bildiğiniz bir ilaç vermek istemiyoruz.

12:23 Şimdi, hamilelik sırasında en iyi anti-epileptik ilaç gerçekten iyi nöbet yönetimi sağlayan ilaç ve mümkün olan en düşük teratojenik potansiyele sahip ilaçtır.

12:33 Şimdi, çeşitli ilaçlarda yüksek ila düşük teratojenite derecesini gösteren tabloya bakarsanız, göreceksiniz ki lamotrijin çok düşük uçta ve valproik asit çok yüksek uçta.

12:46 En yüksek ve en düşük olanı bilmek gerçekten önemlidir, çünkü bunlar USMLE'de test edilecektir Ortalardakiler çok daha ileri seviye.

12:55 Bilmek önemli ama zıt uçlardaki değerlere gerçekten dikkat etmenizi istiyorum çünkü bunlar yaygın olarak test ediliyor.