Esófago: Anatomia

Desenvolvimento

Desenvolvimento embrionário do esófago:

• Começa a formar-se na 4ª semana de desenvolvimento
• Derivado do intestino anterior do tubo intestinal primitivo (uma invaginação do saco vitelino do embrião)
• Tem componentes da endoderme e mesoderme:
  • Endoderme: forma o revestimento de todo o trato digestivo, incluindo o esófago
  • A mesoderme esplâncnica forma:
    • Componentes musculares do esófago
    • Tecido conjuntivo

Anatomia Geral

Características gerais e localização

• Longo tubo muscular que conecta a faringe ao estômago
• Estende-se da vértebra C6 a T11
• Tamanho:
  • Comprimento: aproximadamente 25 cm
  • Diâmetro: aproximadamente 2 cm quando relaxado
• Secções do esófago:
  • Cervical: percorre o pescoço, atrás da traqueia
  • Torácica: localizada no mediastino, entre o coração e as vértebras
  • Abdominal: localizada abaixo do diafragma, dentro da cavidade abdominal

Parte cervical (pars cervicalis)

• Localizada dentro do pescoço, em conexão direta com a faringe
• Comprimento: aproximadamente 5 cm
• Borda superior da parte cervical: borda inferior da cartilagem cricoide (em C6)
  • Conhecida como junção faringoesofágica
  • Esfíncter esofágico superior (EES):
    • Composto por vários músculos, sendo o mais importante o músculo cricofaríngeo
    • Circunda a junção faringoesofágica
    • Ajuda a controlar a passagem de alimentos da faringe para o esófago
• Borda inferior da parte cervical: a entrada torácica e a incisura esternal (em T1)
• Relações anatómicas:
  • Anterior: traqueia
  • Anterolateral: tiroide
  • Lateral: bainha carotídea
  • Posterior: vértebras

Parte torácica (pars torácica)

• Localizada no tórax entre a traqueia e a aorta
• Comprimento: 17-19 centímetros
• Borda superior: a entrada torácica e a incisura esternal (em T1)
• Borda inferior:
  • Diafragma
  • Passa para a cavidade abdominal superior através do hiato esofágico (um orifício no diafragma também denominado buraco esofágico) no nível de T10
• Relações anatómicas:
  • Estruturas anteriores ao esófago torácico:
    • Traqueia e brônquio principal esquerdo
    • Aorta ascendente e arco aórtico
    • Aurícula esquerda
    • Nervo vago anterior
  • Estruturas posteriores ao esófago:
    • Aorta descendente
    • Vértebra torácica
    • Ducto torácico (à esquerda do esófago)
    • Veias ázigos e hemiázigos
    • Nervo vagal posterior

Parte abdominal (pars abdominalis)

• Localizada dentro da cavidade abdominal entre o diafragma e o estômago
• Comprimento: 1-3 cm
• Curva acentuada para a esquerda para unir à porção cardíaca do estômago
• Borda superior:
  • O hiato esofágico do diafragma (em T10)
  • Membrana frenoesofágica: ancora o esófago ao diafragma
• Borda inferior: o orifício cardíaco do estômago (em T11)
  • Conhecida como a junção gastroesofágica (GE)
  • Esfíncter esofágico inferior:
    • Circunda a junção GE
    • A camada muscular circular atua como um esfíncter funcional (fisiológico)
    • Permite a entrada de alimentos no estômago
    • Previne o refluxo do conteúdo do estômago para o esófago
• Relações anatómicas:
  • Anterior: fígado
  • Posterior: aorta descendente
  • Borda direita: contínua com a curvatura menor do estômago
  • Borda esquerda: separada do fundo do estômago pela incisura cardíaca
• Relação com o peritoneu:
  • Coberto por peritoneu parietal
  • Retroperitoneal

Constrições

As constrições são estreitamentos normais no tubo do esófago.

• Constrição faringoesofágica:
  • Causada pela cartilagem cricoide
  • Porção mais estreita do esófago
• Constrição aortobrônquica: causada pela proximidade do arco aórtico e do brônquio principal esquerdo (aproximadamente T4)
• Constrição diafragmática: causada pela passagem do esófago através do hiato esofágico do diafragma

Anatomia Microscópica

Visão geral da anatomia da parede esofágica

A parede esofágica consiste em 4 camadas primárias:

1. Mucosa
2. Submucosa
3. Muscular própria
4. Adventícia/serosa

Camada mucosa

Consiste em 3 subcamadas:

1. Epitélio escamoso estratificado não queratinizado:
   • Reveste o lúmen
   • Capaz de resistir às forças abrasivas do conteúdo alimentar e do ácido estomacal regurgitado
   • Linha Z (também conhecida como junção escamocolunar): transição do epitélio escamoso para colunar quando o esófago entra no estômago
2. Lâmina própria, uma camada de tecido conjuntivo que contém:
   • Neurovasculatura
   • Tecido linfático
3. Muscular mucosa
   • Camada muscular fina
   • Contrai independentemente da muscular externa

Camada submucosa

Localizada entre as camadas mucosa e muscular, a camada submucosa é uma camada de tecido conjuntivo que contém:

• Vasos sanguíneos maiores
• Plexo nervoso submucoso (Meissner) (gânglios do SNA): controla a muscular mucosa (independente da muscular própria)
• Glândulas esofágicas:
  • Glândulas Tubuloacinares
  • Produzem muco lubrificante
• Dobras longitudinais:
  • Dobras espessas ao longo do comprimento do esófago
  • Permitem a distensão do esófago durante a deglutição

Muscular própria

• Também denominada muscular externa
• Responsável pelas ondas peristálticas que movem o alimento em direção ao estômago
• Composta por 2 camadas:
  • Fibras musculares circulares internas
  • Fibras musculares longitudinais externas
• Consiste em músculos estriados e lisos
  • Parte craniana (⅓ proximal): músculo estriado (sob controlo somático)
  • Intermediário: misto
  • Parte distal (⅓ distal): músculo liso (sob controlo autónomo)
• Contém o plexo nervoso mioentérico (Auerbach)
  • Gânglios do SNA que controlam a muscular externa/estimulam o peristaltismo
  • Localizado entre as 2 camadas de músculo liso

Camada adventícia/serosa

• Tecido conjuntivo em redor do esófago
• Adventícia (mais fibrosa) acima do diafragma
• Serosa abaixo do diafragma
• Contém:
  • Grandes vasos
  • Vasos linfáticos
  • Fascículos nervosos:
    • Nervo vago
    • Plexo simpático esofágico

Neurovasculatura

Suprimento arterial

• Parte cervical: artéria tiroideia inferior
• Parte torácica:
  • Ramos da aorta torácica:
    • Ramos brônquicos
    • Ramos esofágicos
  • Artérias intercostais
• Parte abdominal:
  • Ramo esofágico da artéria gástrica esquerda
  • Artéria frénica esquerda

Drenagem venosa

• Parte cervical: veia tiroideia inferior
• Parte torácica: no final drena para a veia cava inferior (VCI)
  • Veias ázigos
  • Veias hemiázigos
  • Veias intercostais
  • Veias brônquicas
• Parte abdominal: no final drena para a veia porta através da veia gástrica esquerda
• Relevância clínica:
  • As veias que circundam o esófago formam uma importante anastomose entre o sistema porta e as veias sistémicas.
  • O ↑ da pressão no sistema porta pode levar a varizes esofágicas, que podem causar hemorragia GI superior profusa se ocorrer rutura

Drenagem linfática

• Drenado por 2 plexos primários: redes densas de vasos longitudinais contínuos com os vasos linfáticos da faringe (acima) e da mucosa gástrica (abaixo)
  • Plexo mucoso
  • Plexo submucoso
• Parte cervical: drena para gânglios cervicais profundos
• Parte torácica: drena para gânglios mediastinais posteriores
• Parte abdominal: drena para os gânglios gástricos e celíacos esquerdos
• Ocorre também drenagem direta para o ducto torácico.

Inervação

• Músculos estriados no ⅓ superior: nervo laríngeo recorrente (ramo do vago)
• Músculos lisos: controle autonómico através dos sistemas parassimpático e simpático
• Inervação simpática:
  • Inibitória:
    • Causa relaxamento da parede muscular
    • Contração tónica dos esfíncteres esofágicos
  • Via fibras pós-ganglionares dos gânglios estrelados e torácicos
  • Inclui fibras aferentes de dor visceral
• Inervação parassimpática:
  • Estimulante:
    • Ondas de contração da parede muscular/peristaltismo
    • ↑ Secreções glandulares
    • Relaxamento dos esfíncteres para permitir a passagem do alimento
  • Via ramos do nervo vago
  • Sinapse com gânglios nos plexos de Meissner e Auerbach
  • Inclui fibras aferentes que podem detetar pressão

Função

A função primária do esófago é transportar o alimento parcialmente digerido da faringe para o estômago:

• As contrações do músculo esofágico em forma de onda, denominadas peristaltismo, movem o alimento para o estômago.
• Produção de muco pelas glândulas esofágicas → lubrificam o bolo alimentar e auxiliam no seu transporte
• Contração tónica dos esfíncteres → relaxam quando o alimento é deglutido para permitir a passagem para baixo

Relevância Clínica

• Atrésia esofágica: anomalia congénita na qual o esófago não se desenvolve completamente, criando uma bolsa cega que impede que o conteúdo deglutido passe para o estômago. A atrésia esofágica pode causar polidrâmnios in utero (porque o feto é incapaz de deglutir normalmente o líquido amniótico) e apresenta-se ao nascimento com regurgitação de todo o conteúdo deglutido. A condição é diagnosticada pela incapacidade de passar uma sonda NG até ao estômago; o tubo será encontrado enrolando na bolsa cega na radiografia de tórax. O tratamento é cirúrgico.
• Fístula traqueoesofágica (FTE): comunicação anormal entre a traqueia e o esófago. As fístulas traqueoesofágicas estão, geralmente, associadas a outras anomalias, especialmente a atrésia esofágica, anomalias da associação VACTERL e síndrome CHARGE. A apresentação dependerá da anomalia exata, mas os sintomas podem incluir incapacidade em se alimentar, vómito/regurgitação, secreções excessivas, distensão gástrica pelo ar inspirado e pneumonia por aspiração. O tratamento é cirúrgico.
• Hérnia de hiato: protrusão do esófago abdominal e/ou estômago através do hiato esofágico. As hérnias hiatais podem ser decorrentes de um defeito congénito no diafragma, trauma ou doença iatrogénica após a disseção cirúrgica do hiato durante certos procedimentos (e.g., procedimentos antirrefluxo). A maioria das hérnias hiatais é assintomática, mas hérnias maiores podem causar pirose, regurgitação ou disfagia.
• Divertículos esofágicos: protuberâncias da parede esofágica que formam pequenos sacos. As bolsas podem ser classificadas de acordo com a sua localização: faringoesofágica (divertículo de Zenker), mesoesofágica ou epifrénica. Os sintomas incluem disfagia, regurgitação e halitose (mau hálito).
• Acalásia: distúrbio primário da motilidade esofágica que se desenvolve a partir da degeneração do plexo mioentérico, resultando na alteração do relaxamento do esfíncter esofágico inferior e ausência de peristaltismo esofágico normal. Os doentes, geralmente, apresentam disfagia para sólidos e líquidos, associada a regurgitação. O diagnóstico é estabelecido pela manometria esofágica.
• Esofagite: inflamação ou irritação do esófago. A esofagite pode ser causada por fármacos, infeções, refluxo ácido, eosinofilia ou ingestão de substâncias corrosivas. Os doentes apresentam-se tipicamente com odinofagia, disfagia e dor torácica retroesternal. O diagnóstico é realizado por endoscopia com biópsia. O tratamento da esofagite depende da etiologia subjacente.
• Síndrome de Mallory-Weiss: condição caracterizada por uma rutura longitudinal na mucosa do esófago, geralmente localizada na junção GE. A condição é, geralmente, causada por vómitos forçados e é frequentemente associada ao alcoolismo. As lesões de Mallory-Weiss podem levar a hemorragia do trato GI superior, e os doentes geralmente apresentam dor epigástrica e/ou hematemeses. O diagnóstico e o tratamento são realizados por endoscopia esofágica.
• Varizes esofágicas: dilatação das veias esofágicas que se formam devido ao aumento da pressão no sistema venoso portal. As varizes esofágicas são observadas em aproximadamente ½ dos indivíduos com cirrose. O risco de rutura de varizes é alto (ocorre em aproximadamente ⅓ dos doentes com varizes) e pode resultar em hemorragia significativa com risco de vida. O tratamento inclui opções cirúrgicas (e.g., laqueação das varizes, colocação de um shunt) e opções médicas para reduzir a hipertensão portal (e.g., betabloqueadores).
• Esófago de Barrett: condição pré-neoplásica na qual o epitélio escamoso normal do esófago é substituído por epitélio colunar devido à esofagite de refluxo de longa duração. O esófago de Barrett está associado a um risco aumentado de adenocarcinoma esofágico. O diagnóstico é realizado por endoscopia, que revela deslocamento proximal da junção escamocolunar (linha Z) para longe da junção GE. O tratamento é principalmente com inibidores da bomba de protões (IBPs) e modificações no estilo de vida.
• Cancro do esófago: os 2 principais tipos de neoplasias primárias do esófago são o carcinoma de células escamosas ((CEC) que afeta tipicamente o esófago superior) e o adenocarcinoma (que afeta tipicamente o esófago inferior). Os fatores de risco incluem tabagismo, obesidade, esófago de Barrett, consumo de álcool e certos fatores dietéticos. A neoplasia em estágio inicial é geralmente assintomática, com a disfagia e a perda de peso a manifestarem-se à medida que a doença progride. O diagnóstico é realizado por biópsia endoscópica ou biópsia do local metastático guiada por imagem.