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Penfigoide Ampolloso y Pénfigo Vulgar

Penfigoide Ampolloso y Pénfigo Vulgar

El penfigoide ampolloso y el pénfigo vulgar son dos enfermedades autoinmunes ampollosas distintas. En el penfigoide ampolloso, los autoanticuerpos atacan los hemidesmosomas que conectan los queratinocitos epidérmicos con la membrana basal. Este ataque da lugar a ampollas subepidérmicas grandes y tensas. En el pénfigo vulgar, los autoanticuerpos atacan las proteínas desmosómicas, que conectan los queratinocitos entre sí. Este ataque da lugar a una afección más grave, potencialmente mortal, con ampollas frágiles y flácidas, generalmente con una importante afectación de las mucosas. El diagnóstico se realiza con una biopsia y una tinción de inmunofluorescencia para identificar y localizar los anticuerpos. El tratamiento implica inmunosupresión con corticosteroides y otros agentes inmunomoduladores ahorradores de esteroides.

Última actualización: Abr 13, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Fisiopatología

Presentación Clínica

Diagnóstico Diferencial

Descripción General

Definición

Penfigoide ampolloso:

Una enfermedad autoinmune crónica que no pone en peligro la vida
Se caracteriza por bullas subepiteliales
Causada por la pérdida de adherencia entre la epidermis y la dermis

Pénfigo vulgar:

Una enfermedad autoinmune crónica que amenaza la vida
Se caracteriza por bullas intraepiteliales
Causada por la pérdida de adhesión entre los queratinocitos (acantólisis)

Epidemiología y Etiología

	Penfigoide bulloso	Pénfigo vulgar
Incidencia por año	6–13 por cada millón	0,1–0,5 por 100 000
Edad	> 60 años	40–60 años
Predominio del género	Mujeres = hombres	Mujeres = hombres
Predominio racial/étnico	Sin efecto	Más común en: Judíos asquenazí Sudeste de Europa Medio Oriente India
Etiología	No se ha demostrado ninguna, pero sí varias asociaciones posibles: Medicamentos (especialmente inhibidores de la DPP-4) Genética Trauma Radioterapia Luz ultravioleta	Posibles asociaciones: Fármacos (más comúnmente penicilamina, captopril) Genética (HLA-DR4 y HLA-DR14) Luz ultravioleta

DPP-4: dipeptidil peptidasa-4
UV: ultravioleta

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Pemphigus Vulgaris

Bullous Pemphigoid

Fisiopatología

Tanto el penfigoide ampolloso como el pénfigo vulgar son enfermedades autoinmunes que atacan las conexiones de anclaje de los queratinocitos epidérmicos.

Repaso de anatomía y fisiología

Desmosomas:
- Complejo de unión
- Conectan los queratinocitos epidérmicos entre sí
Hemidesmosomas:
- Similar a los desmosomas
- Anclan la capa epidérmica basal de queratinocitos a la membrana basal subyacente
- Forman la unión dérmico–epidérmica

Conexiones de queratinocitos epidérmicos — Conexiones de queratinocitos epidérmicos:
Los desmosomas conectan los queratinocitos entre sí, mientras que los hemidesmosomas anclan la capa basal de los queratinocitos a la membrana basal.
Imagen por Lecturio.

Penfigoide ampolloso

Reacción de hipersensibilidad tipo II
Los autoanticuerpos IgG atacan a las proteínas hemidesmosómicas:
- Proteínas objetivo: Antígenos del penfigoide ampolloso BP180 y BP230
- Activación del complemento y los mastocitos → los neutrófilos y eosinófilos liberan mediadores inflamatorios
- Se producen proteasas → hacen que la epidermis se separe de la dermis → dan lugar a bullas grandes y tensas
Los desmosomas que conectan a los queratinocitos entre sí permanecen intactos → la piel suprayacente es fuerte y tensa

Pénfigo vulgar

Reacción de hipersensibilidad tipo II
Los autoanticuerpos IgG atacan a las proteínas desmosómicas:
- Proteínas objetivo: desmogleína tipos 1 y 3
- Alteración de los desmosomas → ruptura de las capas epidérmicas → acantólisis
- Da lugar a bullas frágiles y flácidas que se rompen fácilmente
  - Barrera cutánea disfuncional
  - Susceptible a infecciones secundarias
Los hemidesmosomas permanecen intactos:
- La capa basal de queratinocitos permanece anclada a la membrana basal → aspecto histológico de “fila de lápidas”

Fisiopatología del pénfigo vulgar y del penfigoide ampolloso — Fisiopatología del pénfigo vulgar y del penfigoide ampolloso:
A: Localización de desmosomas y hemidesmosomas en la epidermis
B: En el pénfigo vulgar, los anticuerpos contra la desmogleína provocan la disrupción de los desmosomas, causando acantólisis y ampollas en la epidermis.
C: En el penfigoide ampolloso, los anticuerpos contra las proteínas hemidesmosómicas provocan la separación de la epidermis de la dermis.
Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Penfigoide ampolloso

Fase prodrómica (dura de semanas a meses):
- Prurito (de moderado a grave)
- Pueden aparecer lesiones en la piel:
  - Papulares
  - Placas eczematosas
  - Parecidas a la urticaria
Se desarrollan bullas subepidérmicas:
- Tensas (no se rompen fácilmente)
- Grandes (1–3 cm)
- Contienen un líquido claro
- Numerosas y extensas
- Aparecen sobre piel normal o eritematosa
- Lugares frecuentemente afectados:
  - Abdomen bajo
  - Axilas
  - Áreas flexoras de las extremidades
  - Pliegues inguinales
  - Afectación de las mucosas (10%–30% de los pacientes)
Rotura de bullas:
- Deja erosiones y costras húmedas
- No hay cicatrices

Findings in bullous pemphigoid — Hallazgos cutáneos en el penfigoide ampolloso:
Múltiples vesículas y bullas grandes y tensas en la ingle sobre una piel normal a ligeramente eritematosa
Imagen: “Localized flexural bullous pemphigoid” por Mehta V., Balachandran C. Licencia: CC BY 2.0

Cutaneous findings in bullous pemphigoid — Hallazgos cutáneos en el penfigoide ampolloso:
Múltiples vesículas y bullas grandes y tensas en la ingle sobre una piel normal a ligeramente eritematosa
Imagen: “Localized flexural bullous pemphigoid” por Mehta V., Balachandran C. Licencia: CC BY 2.0

Pénfigo vulgar

El pénfigo vulgar se caracteriza por la presencia de bullas con las siguientes propiedades:

Ampollas acantolíticas superficiales
Flácidas
Se rompen muy fácilmente:
- Conducen a erosiones
- Sangran fácilmente
Dolorosas
Aparecen sobre piel normal o eritematosa
Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, comúnmente en:
- Mucosa (casi siempre presente):
  - Oral (a menudo es el 1er sitio) → odinofagia (dolor al tragar) → desnutrición
  - Esófago
  - Mucosa nasal → epistaxis
  - Conjuntiva
  - Vulva, vagina y cuello uterino
  - Pene
  - Ano
- Cutánea:
  - Cara y cuero cabelludo
  - Tronco
  - Ingle y axila
La infección secundaria es frecuente:
- Drenaje purulento
- Eritema e induración circundante

Cutaneous findings in pemphigus vulgaris — Hallazgos cutáneos en el pénfigo vulgar
Imagen: “Pemphigus Vulgaris Ulcer and Hemorrhagic Crust on the Trunk”, por Mohsen Masjedi, Ali Asilian, Zabihollah Shahmoradi, Parvin Rajabi Dehnavi y Bahareh Abtahi Naeini. Licencia: CC BY 3.0, editada por Lecturio.

Mucosal erosion due to pemphigus vulgaris — Hallazgos cutáneos en el pénfigo vulgar
Imagen: “Pemphigus Vulgaris Ulcer and Hemorrhagic Crust on the Trunk”, por Mohsen Masjedi, Ali Asilian, Zabihollah Shahmoradi, Parvin Rajabi Dehnavi y Bahareh Abtahi Naeini. Licencia: CC BY 3.0, editada por Lecturio.

Diagnóstico

El diagnóstico implica la comprobación del signo de Nikolsky, biopsias para la histopatología de rutina y la inmunofluorescencia, y las pruebas de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés).

Estudio recomendado

El signo de Nikolsky → ayuda a determinar la ubicación del defecto
- Aplicar presión de raspado → buscar el desprendimiento de la piel o la rotura de la ampolla
- Positivo: desprendimiento/ruptura de la piel → enfermedad dentro de la capa epidérmica
- Negativo: no hay desprendimiento o rotura de la piel → enfermedad en la unión dérmico-epidérmica
Biopsias de piel → para evaluar el tejido como tal:
- Lugares ideales para la biopsia:
  - Penfigoide bulloso: piel lesionada
  - Pénfigo vulgar: piel (o mucosa) perilesional de aspecto normal
- Histopatología de rutina (tinción H&E)
- Pruebas de inmunofluorescencia directas
Pruebas serológicas → para detectar anticuerpos circulantes
- Inmunofluorescencia indirecta
- ELISA

**Comparación de los resultados de las pruebas**
Prueba	Penfigoide ampolloso	Pénfigo vulgar
El signo de Nikolsky	Negativo	Positivo
Tinción de H&E	Ampollas subepidérmicas no acantolíticas Epidermis de espesor total Infiltrado inflamatorio dérmico Espongiosis eosinofílica (lesiones tempranas)	Ampollas acantolíticas suprabasales Aspecto de la fila de lápidas Escaso infiltrado inflamatorio en la dermis
Inmunofluorescencia	Tinción lineal a lo largo de la membrana basal	Tinción dentro de la epidermis en un patrón reticular (en forma de red)
ELISA	Autoanticuerpos contra los antígenos del penfigoide ampolloso BP180 y BP230	Autoanticuerpos contra DSG-1 y DSG-3

Bulosidad y penfigus — Hallazgos histológicos en el penfigoide ampolloso y el pénfigo vulgar:
A: La tinción de H&E en el penfigoide ampolloso revela una bulla subepidérmica y numerosos eosinófilos.
B: La tinción de H&E en el pénfigo vulgar revela una ampolla acantolítica suprabasal. Obsérvese el aspecto de hilera de lápidas (una capa de queratinocitos aún adherida a la membrana basal).
Imagen A: “Disease stabilization with pembrolizumab for metastatic acral melanoma in the setting of autoimmune bullous pemphigoid” por Beck, K. M., Dong, J., Geskin, L. J., Beltrani V. P., Phelps R. G., Carvajal, R. D., Schwartz, G., Saenger, Y. M., Gartrell, R. D. Licencia: CC BY 4.0, editado por Lecturio.
Imagen B: “A rare presentation of pemphigus vulgaris as multiple pustules” por Yang, Y., Lin, M., Huang, S. J., Min, C., Liao, W. Q. Licencia: CC BY 2.0, editado por Lecturio.

Inmunofluorescencia penfigoide ampolloso y pénfigo vulgar — Hallazgos de inmunofluorescencia en el penfigoide ampolloso y el pénfigo vulgar:
R: En el penfigoide ampolloso, la tinción del complemento y los anticuerpos se produce en la unión dérmico-epidérmica.
B: En el pénfigo vulgar, la tinción de anticuerpos se produce dentro de la epidermis en un patrón reticular (en forma de red).
Imagen A: “A 74-year-old woman with a 1 month history of itching and skin rash” por Ghosh, S., Ghosh, A. K., Collier, A. Licencia: CC BY 2.0, editado por Lecturio.
Imagen B: “Pemphigus immunofluorescence” por Emmanuelm. Licencia: CC BY 3.0, editada por Lecturio.

Tratamiento

El objetivo de la terapia tanto para el penfigoide ampolloso como para el pénfigo vulgar es disminuir la producción de autoanticuerpos al tiempo que se minimizan los efectos secundarios inducidos por los medicamentos.

Penfigoide ampolloso

Terapia inicial de base:
- Corticosteroides (tópicos o sistémicos):
  - Tópico (enfermedad localizada): propionato de clobetasol
  - Sistémico (enfermedad generalizada): prednisona, prednisolona
- Niacinamida
- Tetraciclinas (para el efecto antiinflamatorio):
  - Doxiciclina
  - Tetraciclina
  - Minociclina
Enfermedad avanzada y refractaria:
- Agentes inmunomoduladores ahorradores de esteroides:
  - Micofenolato mofetilo
  - Azatioprina
  - Dapsona
  - Metotrexato
  - Ciclofosfamida
- Terapias biológicas:
  - Anticuerpos monoclonales (e.g., rituximab)
  - Inmunoglobulina intravenosa
Pronóstico:
- Curso crónico y recidivante
- La remisión a largo plazo es posible (después de meses o años).

Pénfigo vulgar

Terapia inicial de base:
- Glucocorticoides sistémicos: prednisona
- Agentes ahorradores de esteroides:
  - Rituximab
  - Azatioprina
  - Micofenolato mofetilo
  - Dapsona
  - Metotrexato
Enfermedad refractaria:
- IgG Intravenosa
- Ciclofosfamida
Complicaciones:
- Infección secundaria
- Efectos del uso prolongado de esteroides
Pronóstico:
- A menudo es mortal sin tratamiento
- La sepsis es la principal causa de muerte.

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Bullous Pemphigoid

Diagnóstico Diferencial

Dermatitis herpetiforme: una erupción cutánea autoinmune poco frecuente asociada a la enfermedad celíaca: La dermatitis herpetiforme se presenta con ampollas inflamatorias intensamente pruriginosas en las superficies extensoras. El signo de Nikolsky es negativo. El diagnóstico se confirma con la biopsia y la inmunofluorescencia, que puede mostrar microabscesos neutrofílicos y depósitos de IgA en las puntas papilares dérmicas. El tratamiento incluye dapsona y una dieta sin gluten.
Síndrome de Stevens-Johnson: reacción de hipersensibilidad mediada por un complejo inmunitario que afecta a la piel y a las membranas mucosas, desencadenada habitualmente por medicamentos: Tras una fase prodrómica similar a la de la gripe, los pacientes desarrollan máculas eritematosas con centros purpúricos, bullas y descamación de la piel. La afectación de las mucosas es muy frecuente. El signo de Nikolsky es positivo. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es de soporte. Se requiere la retirada del agente causal.
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica: enfermedad mediada por toxinas que pone en peligro la vida, principalmente de niños pequeños, causada por Staphylococcus aureus: La DSG-1 se escinde, dando lugar a un eritema cutáneo difuso, sensibilidad, formación de bullas y descamación superficial sin afectación de las mucosas. El signo de Nikolsky es positivo. El diagnóstico es clínico y se confirma con datos de cultivo. El tratamiento es con antibióticos y cuidados de soporte.

Referencias

Yancey, K. B., Lawley, T. J. (2008). Immunologically mediated skin diseases. In Fauci, A. S., Braunwald, E., Kasper, D.L., et al. (Eds.) Medicina Interna de Harrison. 17th Ed. pp. 336-338.
Leiferman, K. M. (2019). Epidemiology and pathogenesis of bullous pemphigoid and mucous membrane pemphigoid. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-bullous-pemphigoid-and-mucous-membrane-pemphigoid
Leiferman, K. M. (2019). Clinical features and diagnosis of bullous pemphigoid and mucous membrane pemphigoid. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-bullous-pemphigoid-and-mucous-membrane-pemphigoid
Murrell, D. F., Ramierz-Quizon, M. (2020). Management and prognosis of bullous pemphigoid. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-bullous-pemphigoid
Baigrie, D. (2020). Bullous pemphigoid. StatPearls. Retrieved February 17, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/18699/
Peraza, D.M. (2020). Bullous pemphigoid. Merck Manual Professional Version. Retrieved February 18, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/bullous-diseases/bullous-pemphigoid
Hertl, M., Sitaru, C. (2020). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of pemphigus. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-pemphigus
Hertl, M., Geller, S. (2020). Initial management of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-pemphigus-vulgaris-and-pemphigus-foliaceus
Ingold, C. (2021). Pemphigus vulgaris. StatPearls. Retrieved February 17, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/26884/
Peraza, D. M. (2020). Pemphigus vulgaris. Merck Manual Professional Version. Retrieved February 18, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/bullous-diseases/pemphigus-vulgaris

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