Hipoglicemia

Descrição Geral

Definição

A hipoglicemia é uma emergência definida como um nível sérico de glucose ≤ 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L).

• Constitui o limite inferior do intervalo fisiológico em jejum nos doentes não diabéticos.
• Constitui o limiar para a libertação de glucagon e adrenalina.
• Nos doentes diabéticos, a hipoglicemia pode ser qualquer concentração anormalmente baixa de glucose plasmática (com ou sem sintomas) que é prejudicial, uma vez que os limiares glicémicos que desencadeiam os sintomas variam.
• Uma glucose sérica < 54 mg/dL (< 3 mmol/L) é uma hipoglicemia clinicamente relevante.
  • Nunca deve ser alcançada fisiologicamente em doentes não diabéticos.
  • Requer uma intervenção imediata devido às sequelas agudas e crónicas para o doente.

Classificação

• Grave: requer uma intervenção médica
• Sintomática documentada: glucose sérica ≤ 70 mg/dL + sintomas associados
• Assintomática: glucose sérica ≤ 70 mg/dL sem sintomas associados
• Provavelmente sintomática: sintomas hipoglicémicos sem uma medição da glucose sérica
• Pseudo-hipoglicemia: glucose sérica > 70 mg/dL com sintomas associados num doente diabético

Etiologia

• Utilização de insulina ou de um fármaco secretagogo de insulina
• Doses elevadas de betabloqueadores
• Jejum/desnutrição prolongados
• Abuso crónico de álcool
• Sépsis
• Queimaduras
• Exercício extenuante em doentes diabéticos
• DRC em doentes diabéticos

Fisiopatologia

Homeostasia da glucose

Os níveis séricos de glucose são mantidos dentro do intervalo normal de 71-99 mg/dL devido a um equilíbrio coordenado entre insulina, glucagon e o sistema nervoso simpático. À medida que o nível sérico de glucose diminui, são induzidos diversos mecanismos regulatórios e contra-regulatórios.

• Aproximadamente 80 mg/dL: a secreção de insulina diminui
• Aproximadamente 68 mg/dL: secreção de glucagon, noradrenalina e adrenalina
  • O glucagon estimula a glicogenólise e a gluconeogénese no fígado.
  • A noradrenalina atua de forma sistémica causando os sintomas adrenérgicos da hipoglicemia, incluindo a taquicardia e a diaforese.
  • A adrenalina tem múltiplas funções em diversos órgãos:
    • Fígado: estimula a glicogenólise e a gluconeogénese
    • Ilhéus pancreáticos: diminui a secreção de insulina e aumenta a secreção de glucagon
    • Músculo: diminui a absorção de glucose e aumenta a glicogenólise
    • Tecido adiposo: aumenta a lipólise, que fornece glicerol para a gluconeogénese
• Aproximadamente 58-66 mg/dL: são secretados hormona de crescimento e cortisol, que têm vários papéis:
  • Tecido adiposo: aumentam a lipólise
  • Fígado: aumentam a cetogénese e a gluconeogénese
  • Ocorre durante horas

Fisiopatologia

A hipoglicemia pode ser causada por diversas doenças e medicamentos.

Em doentes diabéticos:

• Exercício extenuante:
  • A contração do músculo esquelético aumenta a translocação de transportadores de glucose 4 (GLUT4) para a membrana celular e aumenta a sensibilidade celular à insulina, enquanto a secreção de insulina diminui.
  • Os diabéticos insulino-dependentes não possuem mecanismos reguladores funcionais; assim, os níveis séricos de insulina permanecem elevados.
• DRC:
  • A insulina é eliminada e metabolizada pelos rins.
  • Uma TFG < 20 mL/min (como na fase IV da DRC e na DRC terminal) prejudica estas vias, aumentando o nível sérico circulante de insulina.

Em qualquer doente, incluindo diabéticos:

• Utilização de insulina ou de um fármaco secretagogo de insulina:
  • Causa mais comum de hipoglicemia
  • A insulina aumenta a absorção de glucose pelo músculo esquelético e pelo tecido adiposo ao aumentar a translocação do GLUT4.
  • Os secretagogos de insulina (sulfonilureias, meglitinidas) estimulam a secreção endógena de insulina.
  • Pode ser iatrogénica ou intencional (autoagressão, perturbação factícia)
• Doses elevadas de betabloqueadores:
  • Inibem de forma competitiva os recetores beta-adrenérgicos
  • Reduzem a resposta contra-regulatória da adrenalina à hipoglicemia
  • Mascaram os sinais e sintomas adrenérgicos da hipoglicemia
• Jejum/desnutrição prolongados:
  • Diminuição prolongada da ingestão de glucose
  • As vias da glicogenólise, lipólise e gluconeogénese estão esgotadas.
• Abuso crónico de álcool:
  • O metabolismo do etanol produz nicotinamida adenina dinucleotídeo (NADH) como subproduto.
  • Níveis elevados de NADH invertem a via da gluconeogénese, favorecendo a produção de lactato e malato em vez de glucose.
• Sépsis e queimaduras:
  • Estados hipermetabólicos
  • O aumento da taxa metabólica basal leva ao aumento da utilização de glucose e à diminuição dos mecanismos contra-regulatórios.
• Neoplasias:
  • Insulinoma: tumor neuroendócrino dos ilhéus pancreáticos que produz insulina e péptido-C de forma desregulada.
  • Tumor pancreático de células “non-islet”: produz o fator de crescimento semelhante à insulina-2 (IGF-2), um agonista do recetor de insulina

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas clínicos de hipoglicemia podem ser caracterizados em 2 tipos:

• Neuroglicopénicos (hipoglicemia no cérebro)
• Neurogénicos (autonómicos)

Os doentes diabéticos que exibem estes sinais e sintomas não necessitam obrigatoriamente de mais exames. No entanto, os doentes não diabéticos que exibem a tríade de Whipple requerem uma investigação mais extensa para determinar a etiologia de um possível distúrbio hipoglicémico.

• Sintomas neuroglicopénicos:
  • Confusão
  • Tonturas
  • Irritabilidade
  • Fraqueza
  • Letargia
  • Convulsão
  • Sonolência ou coma
• Sintomas neurogénicos:
  • Palidez
  • Taquicardia e palpitações
  • Tremor
  • Diaforese
  • Ansiedade
  • Parestesias
• Tríade de Whipple: em doentes não diabéticos
  • Concentração de glucose ≤ 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L) confirmada
  • Sinais e sintomas associados a hipoglicemia (conforme acima)
  • Resolução dos sintomas após o tratamento da hipoglicemia

Diagnóstico

O diagnóstico de hipoglicemia requer apenas um meio fiável de medição da glicemia. Estes exames incluem os testes “point-of-care” ou a medição laboratorial, excluindo os glicómetros domésticos.

A investigação mais aprofundada da etiologia da hipoglicemia está reservada principalmente para os doentes não diabéticos que exibem a tríade de Whipple.

Abordagem geral

• Confirmar os níveis hipoglicémicos através de um meio fiável de medição da glucose sérica.
• Realizar uma história clínica e um exame objetivo detalhados.
• Rever a medicação habitual do doente para excluir uma hipoglicemia induzida por fármacos (por exemplo, insulina, secretagogos de insulina, betabloqueadores).
• Realizar análises laboratoriais e exames de imagem conforme clinicamente indicado.
• Excluir o consumo excessivo de álcool, sépsis e queimaduras.
• Repetir a medição em circunstâncias semelhantes às da primeira ocorrência (por exemplo, em jejum ou pós-prandial).

Análises laboratoriais

• Glucose sérica: ≤ 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L)
• Insulina, proinsulina, e péptido C:
  • A pré-proinsulina é a molécula secretada pelas células beta dos ilhéus pnacreáticos. Esta molécula é clivada em proinsulina, que é então clivada em insulina e no péptido C.
  • O aumento da produção/secreção endógena de insulina resulta em hiperinsulinemia com níveis elevados de proinsulina e de péptido C.
  • A hiperinsulinemia com níveis elevados de péptido C pode ser causada por um insulinoma ou por um secretagogo de insulina.
  • A administração de insulina exógena causa uma inibição da secreção de insulina endógena e de péptido C.
• Beta-hidroxibutirato:
  • Cetona produzida durante o metabolismo dos ácidos gordos na ausência de glucose sérica adequada.
  • Observam-se níveis elevados com o jejum/fome prolongados ou quando há uma secreção inadequada de insulina (por exemplo, na diabetes mellitus tipo 1).
• Teste urinário de rastreio de sulfonilureias e meglitinide
  • Deteta metabolitos destes fármacos na urina
  • Usado quando há suspeita clínica ou se a medicação habitual reportada não é confiável
• Análise sumária de urina e urocultura:
  • Para excluir uma infeção do trato urinário como causa da hipoglicemia
  • Causa frequente de infeção oculta, especialmente nos idosos.
• Hemoculturas:
  • Para excluir a bacteriémia como causa da hipoglicemia
  • Usada quando há suspeita clínica, bem como na presença de critérios de SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistémica)
• CK-MB e troponinas:
  • Para descartar a síndrome coronária aguda como causa da hipoglicemia
  • Em conjunto com um ECG

Imagiologia

• Radiografia do tórax: para excluir pneumonia como causa da hipoglicemia
• TC ou RM abdominopélvica: para procurar um insulinoma pancreático ou extrapancreático, se suspeita clínica.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é aumentar a glucose sérica o mais rapidamente e com a maior segurança possível. O objetivo secundário pode ser o de assegurar a manutenção da glucose sérica com uma monitorização contínua e medições frequentes da glucose sérica. De um modo geral, a abordagem depende da gravidade dos sintomas.

Doentes sem alteração do estado mental

• Hidratos de carbono de ação rápida orais, tais como sumos, doces ou comprimidos de glucose, se o doente conseguir seguir as instruções e deglutir (ou seja, o reflexo de vómito estiver intacto).
• Gel de glucose aplicado na mucosa oral

Doentes com alteração do estado mental

• Intervenções primárias:
  • Bólus de dextrose IV
  • Fluidoterapia IV de manutenção com dextrose
  • Monitorização regular da glucose sérica
• Intervenções secundárias:
  • Reposição de magnésio e potássio
  • Glucagon IM
  • Corticoides IV

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições podem mimetizar os sinais e sintomas de hipoglicemia. Por outro lado, sempre que se suspeitar de uma das condições abaixo, deve ser realizada uma medição da glucose sérica para excluir hipoglicemia.

• AVC: disfunção cerebral aguda secundária a isquemia. O AVC é geralmente causado por um evento tromboembólico ou hemorrágico e é classificado como isquémico ou hemorrágico. Os sintomas variam consoante o território vascular cerebral afetado, podendo incluir alterações do estado mental, défices motores ou sensitivos, sonolência e tonturas. O diagnóstico é realizado tipicamente com exames de imagem cerebral. O tratamento depende do tipo de AVC e pode incluir trombolíticos ou uma intervenção neurocirúrgica.
• Acidente isquémico transitório (AIT): disfunção cerebral transitória causada por isquemia, sem enfarte. Enquanto um AVC causa uma perda permanente de tecido cerebral, um acidente isquémico transitório não resulta em nenhuma lesão permanente do tecido, com os sintomas a resolver tipicamente em 24 horas. As causas são semelhantes às do AVC isquémico: trombose, embolia ou hipoperfusão secundária a hipotensão. O diagnóstico baseia-se na história clínica e na exclusão de AVC com os exames de imagem normais.
• Convulsões focais ou generalizadas: período agudo de atividade elétrica anormal no cérebro. A convulsão pode envolver 1 região (focal) ou ambos os hemisférios do cérebro simultaneamente (generalizada). Os sinais e sintomas variam consoante o tipo de convulsão e as áreas do cérebro envolvidas, mas podem incluir alterações do estado mental, alterações visuais e movimentos tónico-clónicos. As principais causas são alterações metabólicas, hemorragia intracraniana, hipoglicemia e doenças convulsivas primárias.
• Traumatismo cranioencefálico: perturbação da função cerebral em resultado de uma força externa. Os sinais e sintomas de lesão cerebral traumática podem variar desde confusão transitória e cefaleia até incapacidade cognitiva e física graves e permanentes. O diagnóstico deve ser realizado utilizando a abordagem do suporte avançado de vida em trauma e é auxiliado pela história clínica, sintomas e exames de imagem. O tratamento depende da gravidade e pode variar desde o repouso com minimização dos estímulos externos até à entubação com suporte respiratório e hemodinâmico.
• Tumor cerebral: crescimento anormal dentro do cérebro que pode ser benigno ou maligno. Os tumores cerebrais podem causar cefaleias persistentes, bem como sintomas neurológicos por efeito de massa, dependendo da região cerebral afetada. O diagnóstico é feito por imagiologia. O tratamento pode envolver radioterapia, quimioterapia e/ou neurocirurgia.
• Psicose: condição definida por uma perceção anormal da realidade. A psicose pode ser uma condição psiquiátrica primária ou ser secundária a uma alteração metabólica como a tirotoxicose, intoxicação ou abstinência de drogas, hipoglicemia, hipóxia ou hipercápnia, ou infeções como a encefalite. Os sintomas incluem delírios, alucinações auditivas ou visuais, e padrões de pensamento desorganizados. O tratamento varia de acordo com a causa subjacente.
• Síndromes tóxicos simpaticomiméticos: síndromes similares aos sintomas neurogénicos da hipoglicemia, causados por determinados fármacos que estimulam o sistema nervoso simpático. Exemplos incluem estimulantes como a cocaína ou as metanfetaminas. Os sintomas podem incluir taquicardia e palpitações, tremores, diaforese e ansiedade. O diagnóstico pode ser clínico, com auxílio dos rastreios toxicológicos, da melhoria dos sintomas ao longo do tempo e da exclusão de outras patologias. O tratamento da agitação faz-se com benzodiazepinas.
• Depressão major: perturbação do humor caracterizada por um humor depressivo/anedonia. A depressão major pode incluir perturbações do sono, sentimentos de culpa, baixa energia, dificuldades de concentração, anorexia, lentidão psicomotora e ideação suicida. A diminuição do estado de alerta e da atividade psicomotora pode estar presente e assemelhar-se a outras doenças metabólicas. O diagnóstico inclui a história clínica e a exclusão de etiologias orgânicas. O tratamento faz-se com terapia cognitivo-comportamental e medicação.