41-year-old (Male) with Abdominal Trauma

00:01 Pekala çocuklar. Burada kesinlikle ilginç bir durum var.

00:04 Harika bir klinik prezentasyon. USMLE için önemli ve bunu servislerde göreceksiniz Hemen içeri girelim.

00:11 41 yaşında erkek hasta, büyük bir çimento levhayı taşırken karnına çarpıyor ve acil servise kaldırılıyor.

00:20 Olay yerinde sağlık görevlileri tarafından yapılan ilk değerlendirmede, kan basıncı 110/80, kalp hızı 85, solunum sıkıntısı belirtisi yok.

00:31 Başvuru sırasında hasta uyanık ama sıkıntılı.

00:35 Şiddetli, yaygın, karın ağrısı ve şiddetli halsizlikten yakınıyor.

00:40 Şimdi hayati belirtiler kan basıncı 90/50, kalp hızı 96, solunum hızı 19 ve sıcaklık 37.4 ° C, oda havasında oksijen satürasyonu% 95'tir.

00:57 Akciğerleri oskültasyonda açıktır.

01:00 Kardiyak muayene dar bir nabız basıncı için önemlidir.

01:05 Karın muayenesinde epigastrik ve periumbilikal bölgeler üzerinde büyük bir kontüzyonu var.

01:13 Karın distandü ve palpasyonla en çok epigastrik bölgede olmak üzere yaygın defans reboundu mevcut.

01:20 epigastrik bölgede en kötüsü.

01:22 Epigastrik bölgede perküsyonla aşırı hassasiyeti var ve sağ üst kadranda matite alınmıyor.

01:32 Nazogastrik tüp aspirasyonuyla kan içeriği geliyor.

01:37 Travma için sonografi ile odaklanmış değerlendirme, FAST, pelvik bölgede serbest sıvı gösteriyor.

01:44 Serbest havanın varlığı nedeniyle perisplenik ve perihepatik bölgelerin değerlendirilmesi imkansızdır.

01:52 Agresif intravenöz sıvı infüzyonu uygulanıyor, ancak hastanın hemodinamisi iyileştirilemiyor Vaka yönetimindeki bir sonraki en iyi adım hangisidir? Cevap Seçimi A: CT taraması Cevap Seçimi B: Diyagnostik periton lavajı Cevap Seçimi C: Abdominal ultrason Cevap Seçimi D: Acil laparotomi veya Cevap Seçimi E: Acil laparoskopi Şimdi, birlikte geçmeden önce cevap seçimine kendiniz gelmek için bir dakikanızı ayırın.

02:30 Tamam. Dediğim gibi, bu hem klinik hem de kurullarınız için çok önemli bir soru.

02:36 Test edilecek.

02:38 Şimdi, soru özelliklerinden geçerek, bu bir cerrahi sorudur.

02:42 Künt abdominal travmayla gelen bir hasta var, sıvıyla hemodinamiyi sağlayamıyoruz.

02:47 muhtemelen bir cerrahı arayacağız.

02:50 Şimdi, bu 2 adımlı bir soru.

02:52 Yapmamız gereken ilk şey tanıyı bulmak ve sonra yönetimde bir sonraki adımın ne olduğunu bulmalıyız.

02:58 Ve elbette, bu durumda soru köküne ihtiyacımız var çünkü tedavi planını anlamak için, neler olup bittiğini anlamak için soru gövdesindeki birçok karmaşık ayrıntıyı ve olayları anlamamız gerekiyor.

03:10 Öyleyse doğrudan konuya girelim.

03:11 Sunumumuzda 41 yaşında bir erkek var.

03:14 Travmayla geliyor.

03:17 Biliyorsun, karnına büyük ağır bir cismin çarptığını söyledi.

03:20 Başlıca şikayeti ağrı, halsizlik ve genel sıkıntı.

03:25 Hasta olay yerine göre yaşamsal belirtileri kötüleşti ve bu onu şoka sokuyor olabilir.

03:34 İlk değerlendirmedeki kan basıncı 110/80 idi.

03:39 ama bize gelince, 90/50 yani hipotansiyonu var.

03:43 Ayrıca taşikardisi var. Tarlada kalp atış hızı 85 ve şimdi 96.

03:50 Klinik muayenesi iç kanama ve peritoniti düşündürmektedir.

03:57 Ayrıca dar bir nabız basıncı olduğu söylendi.

04:00 Dar bir nabız basıncı, sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki farktır.

04:05 Karın muayenesine bakarak, defansla birlikte hassasiyet ile karın şişliği var, epigastrik bölge aşırı perküsyon hassasiyeti var ve sağ üst kadranda matite alınmıyor.

04:17 Bu bulgular dikkate alındığında, iç kanama şüphemiz aslında oldukça yüksektir ve ayrıca nazogastrik tüp aspirasyonunda kanlı içeriklerin olmasıyla da desteklenir.

04:32 ve ultrason ile FAST muayenesinde serbest sıvı tespit edildi.

04:37 Şimdi, içi boş bir organ perforasyonunu düşündüren serbest havanın varlığı da var.

04:45 Tüm bunları dikkate alarak, tanımız künt karın travmasıdır, iç kanama şüphesiyle, hastanın bir tür şoka girmesi, sıvılara tepki vermemesi, abdominal distansiyon var olması, epigastriumda aşırı perküsyon hassasiyeti, sağ üst kadranda matite olmamasıyla çok çabuk bilebilirsiniz.

05:07 Tüm bunlar, muayenede gördüğümüz serbest hava göz önüne alındığında, iç kanamayı ve ayrıca peritoniti ve içi boş organ perforasyonunu düşündürür.

05:18 olası iç kanama, peritonit ve içi boş organ perforasyonu ile birlikte künt karın travması olduğunu bildiğimize göre soru "Şimdi ne yapacağız?" Bu hastanın kritik durumda olduğunu anlamak çok önemli.

05:31 Sağlığı kritik durumda.

05:34 Kan basıncı azalıyor nabzı artıyor ve biz sıvı veriyoruz, sıvıya rağmen daha iyi olmuyor.

05:38 Ayrıca yüksek bir iç organ hasarı ve kanaması var.

05:43 Herhangi bir teşhis prosedürü, hasta tedavisindeki kabul edilemez bir gecikme riski oluşturuyor.

05:50 Acil tedavi gereklidir. Tedavi etmek için yeterli bilgiye sahibiz.

05:55 Buradaki cevap seçeneği, acil bir laparotomi olan Cevap Seçimi D, çünkü etraflarına bakabiliyorlar ama aynı zamanda cerrahi olarak da tedavi edebiliyorlar.

06:13 Yani cevap seçimi Cevap Seçimi D'dir.

06:15 Şimdi tüm cevap seçeneklerini biraz daha ayrıntılı olarak inceleyelim bazılarının neden doğru, bazılarının yanlış olduğunu bulalım.

06:22 Şimdi Cevap D Seçimini, biraz daha konuşalım.

06:25 Hasta künt kuvvet karın travması ile geliyor kanama, perforasyon ve peritonit bulgularıyla geliyor.

06:33 Ve yine, karın ağrısı, karın şişliği, nöral peritonun kanıtı, perküsyona aşırı duyarlılık kanıtı, ve nazal mide tüpü yoluyla kan aspire edilmesi mevcut.

06:45 Böylece, durum göz önüne alındığında, acil laparotomi endikedir.

06:49 çünkü ek tanı testi veya görüntüleme hastanın ameliyathaneye taşınmasını geciktirmemelidir.

06:58 Künt karın travması acil serviste en sık görülen karın yaralanması tipidir.

07:05 ve aslında vakaların yaklaşık% 80'ini oluşturmaktadır.

07:09 Şimdi, motorlu taşıt çarpışmaları künt abdominal travmanın en yaygın nedenidir.

07:15 Künt abdominal travmadan kaynaklanan morbidite ve mortalite, penetran abdominal travmadan daha büyük olma eğilimindedir, çünkü hasarın şiddeti karşılaştırılabilir olsa da, künt karın travmasını doğru tanımlamak daha zordur bu da tedaviyi geciktirir ve yaralanma şiddetini hafife alma eğilimindedir.

07:39 İçi boş organlara travmanın ana mekanizması künt abdominal travmadır.

07:46 Darbe kuvvetinin yarattığı karın içi basınçtaki ani önemli artıştan kaynaklanmaktadır.

07:53 Ayrıca künt karın travmalarında karın içindeki solid organların parankimine travmanın ana mekanizması ise sert kemik yapılarla ezilmedir.

08:04 Şimdi ek olarak, kayma kuvveti mezenterde ve abdominal organların vasküler beslemesinde bozulmaya neden olabilir.

08:17 Şimdi, künt karın travmasında yaygın olarak görülen semptomlar lokalize veya dağınık karın ağrısı ve periton iritasyonudur.

08:27 Şimdi, abdominal rijidite ve rebound olması, ancak ağrı olmaması her zaman abdominal yaralanma olmadığı anlamına gelmez.

08:36 Yani ağrı olabilir veya olmayabilir.

08:38 Ek semptom olarak iç organ yaralanmalarının yansıyan ağrıları olabilir.

08:43 İşte buna güzel bir örnek: Sol hemidiyaframda kan birikmesi ve ardından sol omuza yansıyan ağrıyı ifade eden bir hastada dalaktan kaynaklanan bir rüptür kanamaya neden olmuş olabilir.

08:55 Bu bir tedavi işareti olarak alınabilinir. Ayrıca peritonit ve paralitik ileusu düşündüren bağırsak seslerinin yokluğuna da olabilir.

09:04 Kan, hava veya ileusa sekonder abdominal distansiyonunuz olabilir.

09:08 ve yine abdominal perküsyonun karakteristik bulguları epigastrik bölgede artmış perküsyon hassasiyeti ve karaciğer matitesinin alınamamasıdır.

09:24 Şimdi, künt karın travması ile başvuran tüm hastalarda FAST muayenesi adı verilen travma için sonografi ile odak değerlendirmesi yapılmalıdır.

09:33 Bu değerlendirme aslında yaklaşık 5 dakika sürer ve 4 anatomik bölgede serbest sıvının varlığını değerlendirir: perihepatik, hepatorenal boşluk, perisplenik boşluk, ve splenorenal boşluk.

09:46 Ek olarak pelvis ve perikard.

09:50 FAST muayenesi, nöral peritonun varlığını da belirleyebilir.

09:54 Aşağıdaki bulgular acil laparotomiyi gerektiriyor: hastanın FAST taramasının pozitif olması, hastanın peritonit belirtileri, agresif intravenöz sıvı resüsitasyonuna rağmen hemodinamik instabilite.

10:10 FAST taraması negatif olan hemodinamik olarak stabil hastalara BT taraması yapılmalıdır ve eğer belirgin bir yaralanma için negatifse, konservatif olarak yönetilebilirler.

10:22 Şimdi diğer cevap seçeneklerinden bazılarını inceleyelim ve neden yanlış olduklarını tartışalım. Cevap Seçimi A bir CT taramasıdır.

10:29 çi boş organ perforasyonu belirtileri olan, hemodinamik olarak stabil olmayan hastada BT taraması uygun değildir.

10:37 Bu nedenle tanısal görüntüleme, acil laparotomi için ameliyathaneye acil nakli geciktirmemelidir.

10:43 Şimdi Cevap Seçimi B, tanısal periton lavajı yapılmalıdır.

10:48 Ancak bu hastanın FAST taraması pozitif çıktı, bu nedenle tanısal peritoneal lavaj yapmamıza gerek yok ve acil laparotomi yapmalıyız.

11:05 Cevap Seçim C abdominal ultrasondur. Bu FAST taramadan farklıdır.

11:11 Soru gövdesi FAST taramasını düşünmenizi isterse, FAST taraması der.

11:15 Abdominal ultrason dedikleri zaman, gerçek bir tam karın ultrasonu kastedilir.

11:19 Şimdi genel olarak, travma için gelen hastalara yapılan ilk muayenenin amacı yalnızca belirli ayrıntıları belirlemekten ziyade bir yaralanmanın varlığını doğrulamaktır.

11:30 Geleneksel bir abdominal ultrason ilk değerlendirme için çok fazla zaman alır ve o zaman, hastayı yönetmek için daha iyi kullanılabilinir.

11:39 bu nedenle akut travmalı herhangi bir hastanın primer değerlendirmesinde endike değildir.

11:45 E seçeneği laparoskopi hastaların tedavisi için önerilmez Laparoskopideki hava verme ihtiyacı ve hasarın tamamını göstermek için sınırlı kapasiteye sahip olması nedeniyle künt karın travması olan hastaların yönetimi için önerilmemektedir.

11:58 Şimdi, künt karın travması için bazı önemli gerçekleri inceleyelim.

12:04 Bunun nedeni karın bölgesinde delici olmayan bir travmadır, motorlu taşıt kazası en yaygın nedendir ve genellikle emniyet kemerlerinden kaynaklanır.

12:13 İlgili bölgeye bağlı olarak klinik prezentasyon; ağrı, mide bulantısı, hassasiyet, defans ve azalmış bağırsak sesleri şeklinde olacaktır.

12:22 Tedavi aslında bir algoritmaya dayanmaktadır, bu yüzden şimdi o algoritmaya birlikte bakalım ve hastamızın nerede olduğunu konuşalım.

12:30 İlk soru olarak hemodinamik instabilite geliyor.

12:33 Hastamız hemodinamik olarak stabil.

12:36 Yine de hemodinamik olarak kararsız hale geliyor.

12:40 Bu yüzden endişeliyiz.

12:41 Hastamızın hemodinamik olarak stabil olmadığını düşünelim.

12:52 FAST taraması ile karın ultrasonu yapmak isteriz ve eğer pozitif bulursanız, onu doğrudan ameliyathaneye götürürsünüz.

13:01 Negatifse, tanısal bir periton değerlendirmesi yapabilirsiniz. eğer pozitifse, ameliyathaneye gidin ve negatifse BT ile daha fazla görüntüleme yapın veya daha yakından izleme için onu yoğun bakım ünitesine götürebilirsiniz.

13:14 Şimdi bu algoritmanın diğer tarafında hastamızın ne yaptığına geri dönelim.

13:18 Peki, hasta hemodinamik olarak stabil mi? Evet. Bunları klinik olarak değerlendirebilir misiniz? İyi evet. Eğer yapamazsan, aynı  bağlantı noktasına gitmelisin.

13:31 Yani bizim durumumuzda, yapabilirsiniz, bu yüzden cevap evet.

13:33 Peritoniti var mı? Evet, ve sonra onları ameliyathaneye götürün Şimdi abdominal hassasiyetinin olduğunu veya olmadığını hayal edelim.

13:40 Evetse BT taraması yapabilirsin. Hayırsa abdominal ultrason yapabilirsin.

13:46 Pozitif veya negatif olmasına bağlı olarak, ameliyathaneye gidebilir ve daha fazla görüntüleme yapabilirsiniz.

13:52 Örneğin, BT taraması pozitifse, ameliyathaneye gidersiniz ve bir anjiyogram yaparsınız ve eğer negatifse gözlemlersiniz.

13:58 Ve eğer abdominal ultrasonu pozitifse, bağlantı noktasına geri dönersiniz çünkü o zaman BT'yi düşünebilirsiniz, ancak negatifse, tekrar gözlemleyebilirsiniz.